AU DR MERIMI LETEXTE INTEGRAL DE LA COM IDRISSI

TROISIÈME JOURNÉE NATIONALE DE L’AVC
24- 25 Octobre 2008
Faculté de Médecine
Rabat





PRISE EN CHARGE DE L’AVC
POINT DE VUE DU MÉDECIN GÉNÉRALISTE
DR IDRISSI MY AHMED
Président de l’AAMM
ASSOCIATION DES AMIS DES MYASTHENIQUES DU MAROC
aamm25@gmail.com http://myasthenie.com
112, avenue Mohamed Diouri, KÉNITRA,
Telfax : 037376330 , Assistance : 061252005



EXERGUE
DÉFINITION ET BUT
La « prise en charge » devant une affection est une notion plus large que l’académique « conduite à tenir » devant telle ou telle maladie. Cette approche du sens me permet d’insister sur d’autres données que l’ordonnance et de lancer un appel.
ÉTAT D’ÂME
Au cabinet, le médecin généraliste est isolé ! Que doit-il faire, que peut-il faire, face à une paralysie ? Attention, nous dit-on, c’est complexe ! Ne touchez à rien ! Car nous sommes seuls, pas dans un service où du travail d’équipe et des explorations, jaillit la lumière !



ON NOUS DIT DEVANT TOUT AIT
De requérir un avis neurologique !!
IRM cérébrale ou à défaut scanner cérébral
Biologie: NFS, VS, Créatinine, TP, TCA,
ECG
Doppler cervical et transcrânien
Que ce bilan est à compléter par
Échographie cardiaque
Explorations complémentaires des artères cervico-encéphaliques : ARM, angioscanner …
Biologie sang, LCR
Mais, dès lors, où est la place du généraliste ?



LES LIMITES DE L’EXPOSÉ
On me propose d’exprimer, la pratique et les problèmes rencontrés. C’est un privilège dont je remercie les organisateurs.
Vais-je ressasser les notions trouvées sur l’Internet ? Non ! Quels sont les premiers réflexes et comment se passe la prise en charge de l’AVC en cabinet généraliste ?
Permettez-moi donc de lire ce que je pense !



Vision et plan de l’exposé
Dans le cadre de la pratique non segmentaire de la médecine générale, le risque vasculaire représente un ensemble,
La survenue d’un AVC ou d’un infarctus, qu’on parachute dans un cabinet de ville, révèlent un état d’impuissance. Leur endémicité croissante, confirme une résignation plus large, face à un phénomène qui ira grandissant.
Le plan de mon intervention est d’utiliser comme « starter de réflexion » quelques cas d’échec, choisis dans le domaine vasculaire le plus large, pour justifier mon appel et mes suggestions!


Domaine de définition
ou limites des mes actes
Nos limites nous astreignent à des précautions assumées, pour ne pas commettre d’intempestives manœuvres sur des situations déjà précaires !
pour ma part, je confie rapidement et volontiers les malades qui le nécessitent, au spécialiste, sans m’acharner !
C’est le cas des hémorragies et autres ischémies cérébrales, qui nécessitent d’évaluer en urgence, la cause, l’importance, la situation, les déficits neurologiques, les troubles de l’hémostase, qui vont encore évoluer pour leur propre compte !


Inhibitions ou savoir faire ?
Ces paralysies, surviennent sur des terrains, le plus souvent grevés de tares,qui risquent de se détériorer.
Ces patients de passage, n’ont pas besoin de « recettes hâtives » pour se dégrader ! Il faudra d’urgence, sans tergiversations, que l’AVC soit confié aux professionnels, les mieux outillés !
Est-ce que cela veut dire que la médecine générale est démissionnaire ? Savoir à qui céder la main, n’est pas une faillite, mais une éthique, que l’on doit préciser et valoriser !
Âcha mane ârafa qadrah !



Défaillances cardiaques d’hier
Comme cet angor nocturne, survenu à Mehdia. Un cas anecdotique ! Celui d’un vieux commissaire français de Casa, qui avait fait ses heures de gloire à combattre la Résistance ! Madame Bonif... aurait trouvé plus facile de conduire son mari, le soir même en France, en voiture, pour échapper à son destin marocain !
Ou celui de cet infarctus cardiaque, emmené en clinique locale, par moi-même, brûlant les feux rouges ! Après constat du retard à débaucher de sa consultation le seul cardiologue de la ville, on devine la sentence ! L’absence de moyens techniques rigoureux de réanimation pour sortir d’affaire le cœur infarci, a signé la fin de match, pour cet ancien sportif !


Autres images d’AVC, d’hier
Cet hémiplégique, ligoté à même le matelas, par sa jeune épouse, proprette et précautionneuse, carrément « serti », bloqué par de grosses épingles, pour ne pas glisser hors du lit !
Cet autre paralytique, vu après un coma de quelques jours, étendu sur une couverture pliée, à même le dur, pendant que des escouades de fourmis, compagnes prédatrices, le « prospectaient » avant la mise au trou !


Appel pour nous organiser
Malgré la présence de nombreux cardiologues, la ville n’a pas encore organisé un service de « ramassage », ni une garde, susceptibles d’apporter les premiers secours cardiologiques !
Côté neurovasculaire, a fortiori ! Nous avons un seul neurologue pour toutes les Wilayas, allant de Kénitra à Ouezzane !
Nous ne devons plus taire nos compétences et nos besoins.
Ainsi, ces exemples d’échecs me forcent à interpeller les responsables. Dont notre respectable avocate, Mme la Ministre de la Santé !


AIT, HÉMORRAGIES, INFARCTUS
diagnostics différentiels
RETOUR AU COTÉ PRATIQUE DU SUJET
En dehors des AIT, qui viennent dès leurs premiers symptômes, et auxquels il faut savoir penser, …
Il reste le poids des hémorragies intracrâniennes et des infarctus cérébraux. Pour ceux-là, mon expérience s’arrête, net !
Je ne sais pas faire la différence ! Des projections , si ! Je ne veux pas babiller devant vous, pour redire les finesses des précédents orateurs.


Suite de pensées
LES EXPLORATIONS.
Actuellement le scanner s’impose ! Il est devenu crucial pour le diagnostic de certitude. Voire indispensable pour la surveillance et l’évolution.
Faut-il le demander en externe ? Non, ça urge !



CE QUE JE RETIENS DE LA DÉFINITION DE L’AIT,
DE SA STRATÉGIE DE PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE
ET THÉRAPEUTIQUE ET …. MES RÉSERVES !
AIT….LE TRAITEMENT
Faut-il , comme traitement, débuter au plus vite par l’Aspirine ? En l’absence de contre-indications et dans l’attente des résultats du bilan étiologique !



DISTINGUO CLINIQUE DES AVC
ISCHÉMIE - HÉMORRAGIE
Pour agir à bon escient, il faut distinguer cliniquement un AVC ischémique d'un AVC hémorragique ! Et là, pour conforter ma « paresse stratégique », j’ai retenu de mes vieux maîtres que les critères cliniques sont très relatifs.
Car , après confrontation IRM, le taux d'erreur défie la finesse sémiologique et l'expérience du praticien examinateur dans un 1/3 des cas !



Je crois savoir
Que la prise en charge de l’AVC à la phase aiguë reste délicate.
Que les recommandations comportent des lignes de conduite.
Questions
Comment recevoir un AVC aux urgences ?
Quelles sont les explorations les plus utiles ?
Et comment prendre en charge ces malades
« Sans unité neurovasculaire » ?



Les difficultés d’accès
LE CAB- Il faut dire que l’installation en étage ne facilite pas l’accès aux malades handicapés ! Avant la profusion des cliniques, ce genre de malades nous étaient emmenés en camionnette ! Je descendais les examiner à même leur véhicule pour faire le constat !
Cette image déplorable, me rappelle celles de séquences, plus enthousiastes, pratiquées sur des malades roulants ! Ces « patients-marcheurs», que j’examinais à même leurs camions, le long de la route empruntée par la Marche Verte !


LE GRAND DILEMNE
L’HOSTO. Supposons que le malade arrive à destination ! Aucune correspondance pour vous l’affirmer! L’Hôpital est mis devant des possibilités « limites ».
La première alternative, c’est qu’il n’y a pas de place ! La seconde est de renvoyer chez lui l’AVC, pour attendre son destin, en déclarant que son cas est au dessus des ressources thérapeutiques !
L’interne annoncera, avec une docte suffisance, qu’il fallait venir plus tôt, avant la 3ème heure, pour recevoir son bol de fibrinolytiques.
Autres « potentialités». Celle « d’expédier » le malade sur Avicenne, en usant des mêmes moyens qui l’ont « affrété ». Cette option rare est fonction des ambulances, et je le souligne ! Si le « convoi » arrive au CHU de Rabat, il s’entendra dire la même rengaine !
Alternatives . On l’adresse en clinique privée, pour recevoir un plus d’attentions ! Une perfusion de Piracétam et de vitamine B ! Autre choix pour les élus, le « fret » vers les cliniques « racées » de la Capitale !
Mais beaucoup flouss !


LE CONSTAT
A KENITRA ! Depuis quelques années, il y a un service privé d’ambulances dans les parages de l’hôpital ! Évidemment, dans la sobriété, aucune des ambulances n’est « top médicalisée ». Les transferts avec solutés salés, simplissimes, se bouchent avant la sortie d’hôpital ! Alors à quoi bon les placer pour détériorer une veine ? Et, c’est exceptionnel qu’un médecin accompagne ces états ! D’ailleurs qu’y ferait-il ?
Cette sanction médicale, cette malédiction, n’est pas le propre de notre région. Loin s’en faut ! On ne peut pas faire plus pour le moment ! Pas plus qu’il y trente ans ! Soit par manque de moyens, d’intérêt, de temps, de méninges ou de lits ?!
Pourtant, il y a manifestement des cadres dévoués, mais une certaine inhibition semble freiner les progrès ! La création de stroke-units ou centers, à l’hôpital, devrait être un moteur de perfectionnement et de modernité en matière de secours.
En innovant dans ces unités de soins intensifs, dédiés à tous les vasculaires, la Santé donnera l’exemple, en vue d’une meilleure prise, en charge neuro-cardiologique.


Après le désordre la maîtrise
EN SERVICE SPÉCIALISÉ. Le but est de faire régresser les lésions cérébrales.
On va engager un combat, placer un tas de tuyaux, instituer un monitoring, une surveillance médicalisée, mécanisée.
Souvent, cette étape hospitalière s’impose, pour évacuer le stress de la famille, pour quelques jours, avant le miracle ! En réalité, c’est le moment le plus opportun de commencer un bilan, clinique neurovasculaire et biologique !
Si le financement du patient ou de la communauté le permet !

PROSPECTUS ÉDUCATIF A ADOPTER ET A ADAPTER


Fibinolyse : procès d’intention ?
Un confrère cardiologue m’a dit, avant que je ne rédige mon « PV », que cliniques et pharmaciens répugnent de faire venir des produits coûteux qui risquent de se dénaturer ou de rester dans les tiroirs. C’est le cas des thrombolytiques !
Ces substances éclectiques, si elles étaient consommées, ne seraient pas facilement payées ! Surtout si l’AVC ne tient pas le coup !
Les expériences vécues lors des congrès, ne sont pas prêtes d’être pratiquées, ici et maintenant ! Mais, il faut bien commencer, garder le cap et nous donner l’exemple !


Transition
Si vous avez tenu jusqu’à entendre ces propos :
Après avoir écouté le contenu des communications précédentes, que vous dirais-je de plus en matière de prise en charge de l’AVC, en cabinet médical privé ?
Et là , ce n’est pas de la LUMIÈRE qui va abonder, mais la pénombre qui déborde !


Symptômes d’AIT éludés par calculs
QUESTION AVC, c’est la course contre l’urgence ! On a dit que le temps c’est de la matière grise ! Il vaut mieux relâcher vite un malade suspect d’AVC que de passer son temps à le bricoler.
ASSURANCES ET MUTUELLES. Cette pathologie représente une des trois plus fréquentes façons de mourir ! Que dire, quand la CNSS, l’AMO, l’ANAM, décident de ne couvrir que les plus graves, au dépens des maladies « ambulatoires » ?
QUESTION AIT. Ce dogme, ce laisser-aller, cette paresse inculquée aux Smicards, laissera passer parmi les maladies les plus fréquentes, les symptômes initiaux des maladies graves. Tels justement ceux de l’AIT et de ses diagnostics différentiels, sur lesquels les neurologues voudraient tant attirer notre attention !
MÉDECINS EXCLUS. Le prétexte de ne s’occuper que des maladies les plus dramatiques, équivaut à la désocialisation de la Médecine Générale. Cette option comptable, est un choix de société, fait d’ostracisme, d’affaiblissement, qui nous révulse !


Démission ? Un ensemble de ‘ D ‘ troublants…
Dans cette étude, plus proche de l’anthropologie quede la conduite à tenir, je vais vous faire une confidence. Après trois décades de métier, le diagnostic d’AVC me laisse désemparé !
C’est tellement fréquent, qu’il n’y a pas un médecin qui ne fasse pas ce diagnostic, plusieurs fois par an et qui ne sentent pas cette impression, malgré le détachement professionnel !
La complexité du tableau, la perplexité devant les mesures qui s’imposent, laisse le praticien dans le doute et le désarroi , les bras liés face aux dépenses et aux dangers !


Seuls face au vide vasculaire
Si l’infarctus du myocarde représente un coup de tonnerre dans le cœur et les coronaires, l’AVC, son parent cérébral et intellectuel, est un tsunami pour le corps !
Il déstabilise et frappe de stupeur et d’ incertitude les médecins les plus avertis ! Il y a une fracture entre les potentialités et les régions. Même dans les pays où le système du SAMU s’est développé ! Que dire face au peu de secours que nous offrons à nos citoyens? On ne peut que sentir l’insécurité, le néant face aux coups du destin !
On stigmatisera la désorganisation sociale, les manquements, l’éloignement, la désolation ! Que dire des démunis ? Sans cynisme, il y a comme un vide vasculaire !
Et je ne fais pas mon mea culpa, c’est celui du système !


Je vous soumets
ces quelques recommandations
« Les urgences sont la vitrine de l’État », avais-je avancé, lors de l’une de nos conférences de l’Hôpital El Idrissi ! Cela reste crucialement vrai ! On a besoin que les responsables se réveillent pour faire face aux comateux , les vasculaires, comme les léthargiques !
Je vais continuer de vous parler des besoins, que je sens en matière de formation, et de réseau de soins spécialisés.


1 )Séminaires et caravanes !
Parallèlement, coté personnel humain, les séminaires, les ateliers, structurant et organisant les programmes d’éveil des médecins en pathologie neurovasculaire, sont cruciaux et fondamentaux !
Pour innover, avec ce qu’on a déjà, je suggère de lancer des « caravanes de formateurs à travers toutes les régions » ! Le but est d’identifier les structures d’accueil d’une part, d’évaluer les besoins et de former en quelques séminaires, des cadres capables de répondre aux besoins ! Avec le moins de dogmatisme possible !
Les formateurs opéreront une remise à niveau, des cardios, neuros et anesthésistes de la place, en vue de leur permettre d’appliquer les directives, des normes thérapeutiques, adaptées à nos potentialités. Non calquées nécessairement sur celles des pays les plus riches !


2 ) Des avancées structurelles pour demain , éveil des consciences et devoir humanitaire!
Nos éveilleurs des consciences, s’ils préparent les hommes, ne peuvent suffire sans cette autre partie de l’équation qu’est la mise en place de structures d’accueils et de soins, régionales, décentralisées, à travers le pays.
Pourquoi ne pas faire plus, dans les actes de proximité en créant des associations universitaires-médecins-malades ?
Notre AMM , vous salut !


3 ) La solution pour demain est une question de protocoles et d’infrastructures !
Ces infrastructures, dotées de moyens de transit médicalisés, de lits de réception permanents, d’un potentiel de diagnostic et de traitement standardisés, s’avèrent donc nécessaire pour répondre aux besoins cruciaux.
Ces services seront équipés de moyens techniques et paracliniques réalisables, de procédures de traitements standards, issues de consensus vulgarisés. Ils seront dotés de produits régulièrement disponibles, afin d’être appliqués en urgence, dans des services qu’il faut préparer pour réceptionner les accidents vasculaires.



4) Des Stroke Units provinciaux :
une suggestion au Ministère
IL SUFFIT AU MINISTÈRE d’intéresser ses Délégués à utiliser ce qui existe déjà comme équipement, comme espace, comme literie, comme cadres susceptibles de faire des permanences de réanimation neurovasculaires.
Il est nécessaire de les recycler, afin qu’ils soient à la hauteur de ce struggle anti-stroke et des guidelines, lors de séminaires qu’il faut relayer par des circulaires.
Idem, en ce qui concerne les services ambulanciers qui ne doivent plus rester de simples « taximen, à la recherche de courses et de colis », mais des instruments d’approche, réellement médicalisés, capables de rallier le patient d’urgence vers le Centre de Soins Vasculaires.


5 ) Suggestion Créer au Ministère de la Santé
UN DÉPARTEMENT DES MALADIES vasculaires et neurovasculaires
Exhortations aux responsables
Le souci de perfectionner et d’améliorer les structures, de les gérer et de les auditer, pourrait se faire dans le cadre responsable d’un service ou d’un département ministériel dédié aux maladies vasculaires, que je suggère au Ministère de la Santé de créer.
Il est évident que sans motivations matérielles, nos recommandations, nos propositions, seraient incomplètes ! Le personnel ne mange pas du seul civisme !
Le même souci qui a poussé le Ministère à envisager l’HTA, le diabète, etc., comme axes de sa politique de santé, devrait pousser la Santé, à inclure l’AVC dans ses programmes et prérogatives de prévention et de soins. D’autant, que bien des maladies cernées par ces mêmes prérogatives épidémiologiques, servent de lit et se compliquent d’AVC !


De l’épidémiologie à la prévention
Les paramètres épidémiologiques de l’AVC sont nombreux. L’endémicité, la prévalence, la forte mortalité, malgré les soins appropriés, le faible taux de guérison, le fort pourcentage de rechutes, le taux des handicaps à vie restent importants. C’est un fardeau socio économique qui finit par affecter le tiers de la population. Population du Maroc qui ira vieillissant.
Maladie chronique, coûteuse, elle est susceptible de préventions multiples. Cette affection est motif à éducation sanitaire et à prophylaxie diététique. Cela aussi est du domaine des généralistes !
Cette pathologie, dont les soins connaissent de grands échecs, mérite que votre congrès sorte avec une « Recommandation », appuyée par l’Université, pour sauver ce qu’on doit sauver. Un courrier, fort de cet esprit Santé Publique, serait utile aux législateurs et aux ministères concernés par la Santé.


DE L’AIT A L’AVC IL N’Y A QU’UN PAS
DOCUMENT D’ÉDUCATION SANITAIRE, ILLUSTRANT LES PRÉCÉDENTS PROPOS




DÉNOUEMENT : LE PARTENARIAT

Sur le plan du relationnel inter-médical :
de la sortie d’hôpital au retour chez le Généraliste, ou, « le lien vasculaire ».

Vers le réveil des compétences oubliées,
dans le cadre revigoré du partenariat
médecins de familles-spécialistes


1 )Le retour chez le MG

Récupéré de chez vous, un malade à sa sortie, n’a pas besoin du « kinésithérapeute, seul, comme médecin » ! Il aura besoin d’un rééducateur de son comportement, diététique et médical, dans le cadre de la prévention générale, de celle des complications et des rechutes !
Le généraliste, s’il doit surveiller l’évolution, devra être tenu au courant des étapes parcourues afin de gérer de son mieux le dossier du malade ! Le patient stabilisé et conforté, il n’en tient qu’à l’hôpital et au spécialiste de le remettre au MG et de rétablir la Médecine de famille sur les rails !
Les praticiens continueront de lutter contre toutes les menaces vasculaires, de toutes origines, du tabac au cholestérol, du diabète et de l’obésité à l’HTA, dans un esprit intégrateur, ouvert sur le monde incontournable des spécialistes. Ainsi soit-il ! Amen !


RAPPEL
Initiatives et résolutions
Ne rien commettre comme actes superflus,
Faire vite pour économiser du cerveau
Plus de prévention et d’éducation sanitaire.
Sens diagnostic plus aiguisé
Moyens de transport rapides,
Services capables de gérer sur place !



2 ) Des idées sérieuses et gratuites!
Il échoit aux municipalités du royaume de rejoindre le chantier de l’INDH en innovant.
Elles devront recevoir les recommandations ou des ordres, pour créer des services d’ambulances médicalisées.
La Faculté pourrait recycler les cadres pour tout le pays, rapidement.
Ils y prépareront un DIU de « Réanimation Pratique » , axée sur le vasculaire



3 ) AVC,
concours des médias et santé préventive
La collaboration des médias, toute la presse écrite et des télévisions. Voir les dépliants .
Des conférences d’éducation sanitaire,
La prévention et l’hygiène, si elles étaient bien inculquées, depuis l’école, changer nos façons de manger, de vivre et de mourir !
C’est banal, mais primordial !


Autre prospectus à adapter
et à traduire pour être proposé à l’éducation sanitaire


EN GUISE DE CONCLUSION UN APPEL
A MADAME LA MINISTRE DE LA SANTÉ
POUR CRÉER AU SEIN DU MINISTÈRE DE LA SANTÉ
UN DÉPARTEMENT DES MALADIES VASCULAIRES
ET DES STROKES-UNITS PILOTES
DANS CHAQUE HÔPITAL PROVINCIAL
Je souhaiterais que la Faculté puisse livrer ces conseils, dans le cadre de la complémentarité de l’Université et de son adéquation avec les besoins de la communauté
Permettez-moi de redire ici aussi, qu’il n’y a pas d’INDH possible sans la Santé. Ce paramètre de dignité est essentiel à la dynamique du développement humain, aux progrès de l’Homme et à ceux de notre Pays.
Dr Idrissi My Ahmed,
Kénitra, le 30 Septembre 2008




POUR FINIR
Paroles de la chanson
« Les vieux », de Jacques Brel
Les vieux ne parlent plus,
ou alors seulement parfois, du bout des yeux.
Les vieux ne meurent pas, ils s’endorment un jour, et dorment trop longtemps.

DE VOTRE ÉCOUTE ET DE VOTRE PATIENCE