L'AVC: du vécu par le généraliste isolé

Un AVC tout à fait comme les autre
Une fiction …mais pas trop!
Racontée par
Dr Abdel-Ilah Chiheb



L’APPEL de la famille

8 Heures du matin, Chez moi. Le téléphone sonne :
• allô
• Salamou alaykoum, C'est le docteur?
• Oui, c'est qui?
• H'na chi cliyane, aji and'na daba allah y khallik, L'oualida Ayyana Bezzaf,
• Qu'est ce qu'elle a?
• Je ne sais pas ce qu'elle a, elle ne parle pas, et elle a un drôle de regard.
• Elle respire ?
• Oui, oui, je crois.
• Elle ne vomit pas?
• Non, mais, elle a de la mousse à la bouche
• Elle est diabétique?
• Oui Docteur
• Vous avez de quoi faire une glycémie?
• Non, l’appareil khasser A ddouctour.
• Elle n'est pas tombée par hasard?
• Non Docteur
• Alors, essayez de l'allonger sur le côté pour qu'elle n'avale pas de travers. J'arrive dans une demi-heure.

J’y vais, mais…

Sur la route, comme à chaque fois que je suis appelé pour une véritable urgence, j'essaie de calmer mon angoisse en passant en revue les différents scénarios, et la manière d'y faire face pour ne pas être pris au dépourvu.“Manifestement, la patiente EST dans le coma ‘’ me dis je, ‘’suis-je suffisamment « armé » pour la prendre en charge?"
Voyons voir! Que disent les manuels, les recommandations etc.? Devant un patient inconscient, il faut évaluer le niveau de conscience, protéger le patient contre les complications, donc, assurer la liberté des voies aériennes, maintenir un bon
équilibre hémodynamique etc…, et en tout cas le faire parvenir vivant à l’hôpital. Il faudra aussi que j’élimine une cause évidente tel un coma hypoglycémique, ou un autre coma métabolique.

Ceci se traduit par quelques gestes et 3 ou 4 tuyaux à placer:
- une canule de Guedel pour empêcher la langue de basculer en arrière et d'étouffer le patient ( c'est bête, mais, je n'en ai pas),
- une sonde d'intubation trachéale s'il ya danger de fausse route (je ne sais pas le faire),
- une sonde gastrique pour vider l'estomac, et s'en servir éventuellement pour un gavage (ça peut attendre jusqu’à l’hôpital)
- Une sonde urinaire parce qu'il y a souvent des rétentions ( je n'ai pas de sonde dans ma sacoche, ça peut attendre aussi),
- Eventuellement une voie veineuse ( je n'ai pas de matériel non plus, et cela fait longtemps que je n'ai pas placé une perfusion


Ai-je les « bons réflexes »?


En même temps que cette "mise en condition du patient", je dois appeler une ambulance pour transporter le patient à l'hôpital. De plus, la loi ( je ne sais pas laquelle, mais, elle existe) dit aussi qu'en présence d'un patient potentiellement grave, il faut que le médecin reste sur place jusqu'à l'arrivée des secours, voire même
accompagner le patient jusqu'à l'hôpital.
Je me suis toujours posé la question de savoir si toutes ces bonnes règles sont applicables de la même façon partout dans le monde, Et partout au Maroc. Je sais par expérience que tout cela est difficile, je vous raconterai plus tard pourquoi.

« L’interrogatoire »:

Un jeune homme d’une vingtaine d’années, cheveux longs, est assis à côté de la patiente et lui tient la main.
- C’est ma mère, me dit-il, presque en criant, sans relever les yeux
- Bon, bon, je n’insiste pas!
D'habitude, je fais évacuer la pièce, et je ne garde qu'une seule personne avec moi, mais, la patiente est allongée dans le salon, et il est difficile de faire évacuer tout ce monde. "Ce n'est pas le moment de faire ton cinéma, me dis je à moi-même, le temps presse".
Je demande à la jeune femme qui m'a reçue:
- C'est arrivé quand?
- Je ne sais pas. Je l'ai trouvée comme ça quand je l'ai réveillée vers 07H du matin.
- Quel âge a-t-elle?
- Je ne sais pas, mais, elle doit avoir 60 ou 70ans. Gibi la carte a Khadija.

Khadija, une jeune fille d'une quinzaine d'années, revient après une minute:
- Je n'ai pas trouvé la carte, oualakin Khalti Fatna galet lia ouakila and'ha kham'ssine.
- ce n'est pas important, c'est juste pour avoir une idée. Elle a des problèmes de santé, votre mère?
- Oui. Kat'daoui Ala essoukkar ou ettansiou.
- Qu'est ce qu'elle prend comme médicaments?
- Je ne sais pas. Elle ne vit pas toujours avec moi, elle n'est ici que depuis trois jours. Allah yehdiha, laska f'dak khouya ouakhkha ma m'hallich fiha. Gibi dak l'mika dial l'oualida A Khadija.

« L’interrogatoire », une façon de parler…

Khadija amène un sachet en plastic. Tout est fourré dedans. Je fais donc le triage:
- de vieilles ordonnances de trois généralistes différents,
- Des photocopies de la CIN
- une ordonnance d'un cardiologue qui date d'une année,
- un ECG non interprété,
- Des factures d’eau et d’électricité
- un carnet de suivi de diabète au centre de santé,
- Le dernier mandat envoyé par la CNSS au titre de conjoint survivant: 700DH le trimestre
- Un lecteur de glycémie allemand, hors d’usage, et une boite de bandelettes vide.
- et des boites de médicaments anti HTA, anti arythmiques et ADO, dont certaines sont vides. Pas de bilans.

Le Diagnostic est « positif »!

J'examine la dame: coma stade II, hémiplégie droite, déviation des deux yeux à gauche, fuite urinaire, mais respiration calme et régulière. TA à 20/10, pouls rapide, irrégulier, probablement une ACFA. Pas de traces de chute, ni de morsure de la langue. La glycémie au doigt est à 2,5 g/l. Il s'agit en toute vraisemblance d'un AVC. Et vu le terrain ( DNID, HTA, ACFA), il doit être plutôt ischémique. Thrombose ou embolie? Les deux sont possibles mon capitaine! Mais, on ne peut pas éliminer formellement une hémorragie cérébrale.
Je lui enlève son dentier ( j'ai dit que je n'avais pas de canule de Guedel) et la mets en PLS. Son fils lui tient toujours la


Le Diagnostic est « positif », et après?

A la fin de l’examen, je me retourne vers la fille:
- Votre mère est dans le coma, et la moitié de son corps est paralysée. Une partie de son cerveau souffre.
- C'est grave, docteur?
- Oui. Il faut l'hospitaliser.
- Fayne?
- Comme vous voulez. A l'hôpital public, ou dans une clinique privée si vous avez les moyens.
- Ouala boudda doctour?
- Oui Madame, on ne sait pas comment les choses vont évoluer dans les deux ou trois jours suivants. Les choses peuvent se compliquer.

Gérer l’émotionnel sans perdre son sang froid?

Le jeune homme qui tenait la main de sa mère crie très fort:
• Ma teddiouche l'oualida lesbitar, ouach bghitou tetkarfssou Aliha ?
Une jeune femme bien habillée, et manifestement instruite s'approche
de moi:
• vous ne croyez pas qu'elle ait besoin d'un neurologue Docteur?
• Vous en avez un sous la main, Madame?
• Il doit y en avoir à l'hôpital, non?
• Oui, il y en a bien un, s'il n'a pas encore démissionné, mais, de toutes façons, il ne fait pas de gardes. En fait, cette dame aura besoin peut être d'un neurochirurgien, mais, on n'en est pas encore là, il faut la transporter d'abord à l'hôpital, mais, apparemment, la famille se méfie de l'hôpital public.
• C'est que, voyez vous, il n'y a pas longtemps, ils ont perdu leur père là bas, dans des circonstances atroces. On ne l'a pas opéré à temps, et il s'est compliqué.
• Je vois.

Hospitaliser, oui, mais où? Sbitar ou la clinique?

Je m'adresse à la fille.
• Elle une assurance, votre mère?
• Oualou A Doctour, mais, son fils a une mutuelle.
• Malheureusement, elle ne peut pas en bénéficier, Madame.
• A Sidi neddiouha l'laclinique, oulad'ha y khallsou Aliha. Je vais les appeler. Dans quelle clinique il faut l'hospitaliser?
• Attendez. Avant de décider, il faut faire un scanner.
• Combien ça coûte?
• 1800DH environ.
• Ana ma ândich daba, je vais appeler son fils, il travaille à Sidi yahia.
• Oui, mais, il faut faire vite, madame, le temps passe.
• Neddiouha ou houa yel'hak Alina. N'ta tedmen'na yak a doctour?.
Là, j'étais vraiment embêté. Je peux le faire évidemment, mais, je ne sais pas si ces gens sont solvables, je ne les connais pas. J'appelle quand même un radiologue de mes connaissances.
Le radiologue accepte bien sûr que je me porte garant.

Et le transport alors? Qui? Comment?

09Heures. La famille se met d'accord. Ils acceptent de passer un scanner à leur mère.
- on peut la transporter dans la voiture du voisin?
- Non, Madame, il faut une ambulance, c'est dangereux, et puis, si jamais, elle décède sur la route, le voisin sera bien embêté.
- On appelle les pompiers, alors?
- Si vous voulez, mais, ils n'acceptent plus de transporter les malades.
- Même si c'est vous qui les appelez?
- Je vais essayer.

Vous pouvez toujours composez le 15…

Je compose le 15. Remarquez que le numéro 15 est le même qu'en France, de la même façon que beaucoup de nos recommandations, mais IL NE DECLENCHE PAS LES MEMES REACTIONS.
Une voix impersonnelle me répond:
- Allô , l'ouikaya l'madania fi khidmatikoum;
J‘aime bien le truc « fi khidmatikoum ». J’explique brièvement la
Situation à « l’ouikaya l’madania »
- Dèsolé, Docteur, me répond la voix! Nous avons des ordres pour ne transporter que les blessés des accidents. Appelez une ambulance privée.
Voilà! C’est tout ce qu’elle peut faire pour moi, la ouikaya.
A part le 15 : on se débrouille

La jeune dame qui voulait un "neurologue" revient à la charge.
- et à l'hôpital, ils n'ont pas d'ambulance dial eddoula?
- Si, si, ils en ont une, mais, dans l’organisation actuelle des choses, elle n'assure que les évacuations vers les autres hôpitaux. Si vous appelez l'hôpital, on va vous proposer une ambulance privée. D'ailleurs, il y en a toujours une qui stationne à l'intérieur ou tout près de l'hôpital. Comme pour les petits taxis.
- C'est combien une ambulance privée?
- Je crois que c'est 200DH, « nue », et beaucoup plus si elle est équipée, mais, je ne connais ni le tarif exact, ni ce qu'il ya dedans. Vous voulez que j'en appelle une?
- Oui Docteur.

Mes amis des ambulances: khouya Aziz

Je compose encore le numéro de l'ambulancier que je connais
personnellement, toujours sur mon portable.
- Allô, Aziz?
- oui Docteur
- Tu peux venir à Ouled Oujih?, j'ai un cas à transporter d'urgence à la radiologie.
- Désolé, Docteur, je ne suis pas à Kénitra, mais je vais vous adresser quelqu'un.
Puis, cinq minutes plus tard:
- Allô docteur?
- Oui, Aziz.
- Edd'rari koull'houm khargine, oualakinn, Fettah n'est pas loin, il sera chez vous dans une demie heure.


En attendant, le temps passe….

09H 15. Ma secrétaire me bipe , il ya des patients qui attendent au
cabinet. Je suis obligé de partir.
- Ecoutez, madame, dis je à la fille. L'ambulance va vous conduire chez le radiolgue. Une fois le scanner fini, vous n'attendez pas le CR, il va me le donner par téléphone. Selon le résultat , l'ambulance va vous conduire soit à la Clinique, soit éventuellement à Rabat.
- Vous n'allez pas rester avec nous, Docteur?
- Il faut que je travaille, madame! Et puis, je ne vois pas ce que je peux lui faire.
- Vous n'allez rien lui faire? Même pas une injection? me demande les larmes aux yeux, le jeune homme qui tenait toujours la main de sa mère.
- Non, je ne peux rien faire avant le scanner, monsieur.
- Ma tenssanach A doctour Afak, dir'ha b'hal mouim'tek. Ch'hal h'sebti ?
200DH, madame.


La TDM me fait le diagnostic étiologique. Et après?

12H. Je suis en pleine consultation. Le radiologue m'appelle:
- je viens de finir la TDM que tu as demandée. Il n'y a pas d'hémorragie, c'est un AVC ischémique dans le territoire de la sylvienne gauche. Je leur dis quoi?
- Tu as placé une perfusion?
- Oui.
- Laisse là en place s'il te plait, et dis leur d'aller à la clinique, je vais appeler le réanimateur, il la prendra en charge, je lui en ai déjà soufflé un mot tout à l'heure. Ils t'ont payé au moins?
- On m'a laissé un chèque.
- Ouf!
- Attends, il y a quelqu'un de la famille qui veut te parler
- Passe le moi

Une voix masculine:
- Allô, Doctour. Je suis le frère dial dak essyda. Vous pensez que c'est grave?
- Oui, Monsieur. Le radiologue ne vous a pas expliqué?
- Si. Vous pensez qu'il est nécessaire de l'hospitaliser à la clinique? Qu'est ce qu'ils vont lui faire là bas? On ne peut pas la garder à domicile? Parce que, vous voyez, ses enfants n'ont pas beaucoup les moyens.
- Ecoutez, Monsieur, ce genre de situations est difficile à gérer à domicile. Votre sœur est diabétique, hypertendue et elle est dans le coma, il faut donc des analyses, il faut équilibrer le diabète, et intervenir s'il ya des complications. Qui va faire tout ça à domicile?
- Vous ne pouvez pas vous en occuper à la maison?
- Non, monsieur, je ne peux pas être disponible, il lui faut quelqu'un en permanence, et c'est difficile.
- D'accord, Docteur, on va l'emmener à la clinique, vous allez passer?
- Je passerai en fin de matinée.

A la clinique, C’est pas fini :

12H30, L'anesthésiste réanimateur m'appelle:
- ta patiente est arrivée, il faut la mettre en réa, mais, ils sont difficiles dans la famille, ils veulent que je leur dise combien de temps elle va rester, et combien cela va leur coûter. Un devis en bonne et due forme! Je leur ai expliqué que la réanimation coûte cher, et que je ne peux pas me prononcer avant 48H. Ils discutent encore dehors. Je crois que je vais les ré adresser à l'hôpital, ce genre de clientèle est très embêtant. J'ai demandé à l'ambulancier d'attendre un peu, tu connais bien ces gens?
- Non, mais, fais ce que tu peux, moi, je ne peux pas les garantir partout.

Le MG pilote à distance:

A peine ai je raccroché avec le réanimateur, que mon infirmière m'avertit qu'un membre de la famille est au téléphone:
- Encore! Passe le moi.
-Allô, Doctour, iladdinaha lessouissi, meziane?
- Oui, si vous voulez, mais, ils risquent de vous refouler sur kenitra, car il ya un service de neurochirurgie à l'hôpital de Kenitra, et ils sont débordés à Rabat.
- Oualakin had ennass h'na ma b'ghaouch y goulou lina bech'hal ghadi yet'kam dad chi.
- Ecoutez, vous voyez avec eux, je ne sais pas ce qu'il faut faire. Excusez-moi, j'ai un patient sur la table d'examen.
Je raccroche et je retourne à mes patients.

ET « descend » pour voir:

13H30. Comme la clinique se trouve sur mon chemin, je m'y arrête un peu pour voir. La patiente est finalement hospitalisée en réanimation: position demi assise, perfusion, oxygène, sonde gastrique, sonde urinaire, saturomètre, insuline, HBPM, ECG et avis cardio demandé, une feuille de réanimation avec surveillance de la glycémie au doigt. Un bilan biologique est adressé au laboratoire. Une infirmière la surveille régulièrement.
La famille se tient dans le couloir. A ma sortie, quelqu'un vient à ma rencontre:
- Dr Chiheb, yak?
- Oui, c'est moi
- Ana khouha lli douite m'âk gbila. Chouf Allah ykhallik , doui lina m'âhoum bach may ghalliouch âlina. , rah l'hala halet Allah.
- Ici, je ne suis qu'un usager comme vous, je ne m'occupe pas de ces problèmes monsieur.
- Dites leur au moins de ne pas la garder trop longtemps.
- Je vais voir.

Fin de la partie pré hospitalière du récit.
L'épisode relatif à l'hospitalisation
ne me concerne pas.

A la sortie de la clinique:

Trois jours plus tard, alors que j'étais en pleine consultation, mon infirmière m'annonce que la fille de la patiente veut me voir. Je m'arrange pour la recevoir entre deux patients:
- oui, madame.
- Nous avons ramené ma mère à la maison, et je voudrais que vous la suiviez à domicile.
- Elle a retrouvé sa conscience?
- Non, elle est toujours dans le coma;
- Vous l'avez sortie trop tôt..
- Entre nous, Docteur, ils ne lui font rien là bas. Ils l'ont sortie de la réanimation au deuxième jour, et c'est nous qui la surveillons à tour de rôle, les infirmières sont trop occupées là bas. Même le médecin là bas nous a encouragés à la ramener à la maison.
- Et comment vous allez faire pour l'alimenter?
- Ils lui ont laissé une sonde et ils nous ont montré comment il faut faire pour la gaver. Pour le reste, ils nous ont demandé de voir avec vous.
- Ah! Ils vous ont donné un compte rendu?
- Voilà ce qu'ils m'ont donné.
Elle me tend une chemise aux couleurs de la Clinique. Dedans, il y avait :
- une carte de sortie où il ya marqué le nom et prénom de la dame, le diagnostic (AVC), la date d'entrée et la date de sortie.
- Une ordonnance signée par un cardiologue avec insuline, un IC, une HBPM, une simvastatine, un antibiotique à large spectre.
- Le scanner avec son compte rendu
- Le bilan biologique effectué
- La facture détaillée des actes effectués .
Aucun compte rendu décrivant l'état de la patiente, son évolution, et les
recommandations pour la suite. Je dois donc me débrouiller seul pour
la suite.
- laissez moi ce dossier, je passerai vous voir à la sortie du cabinet, dis je à la dame.
- Ne tardez pas trop Docteur, s'il vous plait parce qu'il y a mon frère qui veut vous voir avant de partir.

Le Post AVC

J 4 13H Au domicile de la patiente.
La patiente est allongée sur un lit de deux places dans une chambre exigüe. Une sonde naso gastrique, une sonde vésicale avec son sac, et des tas de pansements sur ses poignets témoignent de son séjour à la clinique. Elle est toujours inconsciente, mais commence à bouger les membres gauches quand on la stimule. Il faudra donc lui attacher la main gauche pour qu'elle ne retire pas les sondes.
Je fais le point avec la famille. La patiente a besoin:
- d'une surveillance pluriquotidienne de sa glycémie avec injections d'insuline selon un protocole. Comme la patiente ne vivait pas avec sa fille, je dois donc apprendre à toute la famille comment faire.
- De désobstruer ses voies aériennes régulièrement.
- D'injections d'HBPM, mais cela ne doit pas être trop difficile.
- De vider régulièrement le sac à urines et de le changer .
- De changer la position de la patiente plusieurs fois par jour, et de se procurer un matelas anti escarres ( assez cher pour cette famille!)
- De prendre contact éventuellement avec un kinésithérapeute pour une prise en charge de sa paralysie.
- De prendre régulièrement ses autres traitements
Et pour tout cela, il lui faut la présence régulière d'une personne à ses côtés.
Je passerai une fois par jour au début pour faire le point, puis, si les choses
s'arrangent, j'espacerai mes visites.


La famille semble d'accord sur le principe. Je leur donne des Ordonnances, et le numéro de téléphone d'un kiné. Je promets de repasser dans la soirée. Au moment de partir, la fille me prend à part:
- dites moi Docteur, ce sera combien pour vos honoraires?.
- Ecoutez, comme vous êtes sur le chemin de mon cabinet, et comme ça va sûrement se prolonger, je ne prendrai qu'une seule consultation par jour au tarif cabinet. Si je fais des gestes, ils seront facturés à part.
- LLI t'choufou A Doctour, daba h'na dialek.
Je leur explique donc le protocole à suivre pour l’insuline, je leur montre quelques gestes à faire pour désobstruer les voies aériennes de la patiente et les changements de position nécessaire, et je m’en vais.
Durant les trois jours qui suivent: je passe une à deux fois par jour pour vérifier que tout est dans l’ordre, et rectifier si nécessaire

Au troisième jour, la fille de la patiente m’appelle:
Allô, Docteur?
N’âm A lalla
Je veux juste vous dire de ne pas vous déranger aujourd’hui, parce que mon frère est venu chercher l’oualida et l’a emmenée avec lui à Sidi Yahia .
Je m'y attendais.
Parfait Madame!
Au ton de sa voix, je savais que cette dame ne disait pas la véritéJ’en ai connu ’autres. Le plus probable est qu’ils ont jugé qu’ils avaient trop de dépenses et qu’il fallait économiser sur quelque chose.
Le plus souvent, les gens se contentent de bricoler eux-mêmes le suivi de leurs malades, plus ou moins aidés en cela par un paramédical. Cela leur permet d’économiser les honoraires du médecin, et éventuellement des prescriptions supplémentaires.
Je n’aurai donc pas le récit complet de l’AVC de cette dame, et vous non plus
évidemment, mais, vous en avez certainement vu des séquelles et des complications d’AVC. Je vous laisse imaginer


FIN de LA FICTION


Commentaire 1:

Dans les systèmes de santé disposant d’une organisation institutionnelle de l’urgence pré hospitalière, l’épisode aigu est rapidement pris en charge par des équipes rodées à ce genre de situations.( SMUR en France). Le rôle du généraliste appelé à domicile, se limite à faire le diagnostic et à organiser le transfert à l’hôpital, guidé en cela par un centre de régulation (SAMU).
Les problèmes du transport et de l’hospitalisation ( accès aux soins) ne se posent pas.


Commentaire 2

Dans notre pays, l’absence de ces structures rend difficile l’intervention du généraliste, qui se sent souvent bien seul face à des situations très graves où il doit improviser, car :
• Le ramassage et le transport posent parfois de sérieux problèmes, et se font avec retard.
• L’hôpital public n’est plus la direction naturelle de ce genre de patients. Une bonne partie de la population ne lui fait plus confiance.
• L’hospitalisation dans le privé est coûteuse et n’est pas à la portée de tous, d’où retard à l’hospitalisation et séjours écourtés.
Commentaire 3

Le post AVC est parfois très difficile à gérer.
Dans les pays développés, il y a des structures dédiées aux patients grabataires. Chez nous, la responsabilité en incombe totalement aux familles
( pour ceux qui en ont).
Ici encore, le généraliste hérite de la totalité du problème médical, et parfois non médical. A-t-il la formation nécessaire en soins palliatifs et en HAD?
Quel cadre légal pour ce genre de prises en charge à domicile?

Commentaire 4 :

En attendant la mise en place d’une organisation « institutionnelle » de l’urgence pré hospitalière, et de la prise en charge de l’AVC, le généraliste reste un élément clé dans la prise en charge de l’AVC. Il doit recevoir une formation adaptée:
- Messages transmettre à la famille dès le premier coup de téléphone?
- Equipement minimal et techniques d’utilisation?
- Gestes à faire devant un patient inconscient?
- Quels patients hospitaliser d’emblée? Quels patients garder à domicile? Sur quels critères?
- Quel type de transport? Sur quels critères se baser?
- Nécessité d’un service de régulation.
- Soins palliatifs: minimum à connaitre pour suivre un patient à domicile

• Re: L'AVC: du vécu par le généraliste isolé MY AHMED 28/10/2008 01:43:11 (0)
• MAINTENANT TU N' ES PLUS ISOLE... maidoc 27/10/2008 18:22:30 (1)
  • Re: MAINTENANT TU N' ES PLUS ISOLE... Dr Chiheb 27/10/2008 21:51:39 (0)