Economie de Santé Soigner mieux, dépenser moins

Economie de Santé : Soigner mieux, dépenser moins (12/9/2003)


Je voudrais tout d'abord faire trois remarques personnelles, simples, remarques de bon sens. En premier lieu, il n'est pas possible de bâtir un système de protection de la santé sans le consentement des personnels de santé. De bons esprits (ou plutôt de mauvais esprits) rêvent d'une médecine sans médecins. C'est un rêve fou.
En second lieu, il ne faut pas oublier cette constatation banale : sans l'alcoolisme, le tabagisme et les accidents de la route (qui découlent de la volonté humaine), le ministère de la santé bénéficierait d'excédents financiers considérables.
En troisième lieu, nous vivons dans une société d'économie mixte : la production et les échanges sont assurés par des entreprises privées, des entreprises publiques et des entreprises mixtes (avec capitaux publics et privés). C'est pourquoi la coexistence entre médecine publique et médecine libérale, entre hôpitaux publics et cliniques privés semble aller de soi.

Tous les responsables politiques ou syndicaux s'accordent sur un constat : le coût de la santé s'accroît de façon rapide dans notre pays. Cette évolution est due à plusieurs facteurs. Principalement :

- L'innovation technique quasi incessante depuis une dizaine d'années, certes bénéfiques mais induisant des demandes d'équipements mal maîtrisées par une carte sanitaire non adaptée et utilisée souvent de façon irrationnelle dans un domaine où l'organe crée souvent la fonction.

- L'évolution démographique dans notre pays : déjà 30 millions d'habitants.

- L'évolution démographique des professions de santé qui provoque naturellement un important accroissement de l'offre de soins encore amplifié par les médias, sensibles presque uniquement à la " médecine spectacle " au détriment de l'éducation sanitaire.

- L'évolution des mœurs et les mentalités est telle que la santé est perçue comme un droit, que tous les désirs individuels sont considérés comme légitimes (droit à la santé, sinon à une apparence corporelle agréable).

- Le poids croissant de l'industrie biomédicale et de ses intérêts propres.

- l'absence d'une politique du médicament.

Même s'il est vrai que l'argent ainsi dépensé et réinjecté dans le circuit économique et qu'il faut avoir de ces phénomènes une approche globale (hôpital employeur, …) ; la crise que nous ressentons force notre pays à s'interroger sur son système de soins, à chercher à l'évaluer, à le rationaliser, à le contrôler pour en définitive, en diminuer les coûts à qualité constante. Mais ceci n'est pas facile et se heurte à bien des bastilles et des contradictions.

En réalité, le vrai problème demeure : peut-on à qualité de soins maintenue, à mortalité et morbidité égales ou améliorées, infléchir la courbe d'accroissement des dépenses de santé par rapport au PNB ?

Aborder le thème "soigner mieux, dépenser moins" consiste à faire une analyse critique des facteurs non économiques du développement de la médecine dans notre pays :

- Ne faut-il pas, après des années d'essor thérapeutique, mettre l'accent sur la prévention? Si l'on répond par l'affirmation, force est alors de modifier profondément l'enseignement de la médecine, surtout centré sur les soins et les plus pointus. Par ailleurs, l'Etat devra bien s'interroger sur l'efficacité des campagnes de prévention contre les accidents liés au tabac, à l'alcool, à une mauvaise diététique, aux maladies infectieuses, aux transports par route …, alors que pour des raisons économiques évidentes, il éprouve des difficultés à lutter à la racine contre la plupart de ces fléaux.

- Est-il raisonnable de continuer à séparer le budget social fiscalisé et le budget sanitaire, lorsque pour les handicapés, les vieillards, les plus grands défavorisés, le social et le sanitaire ne peuvent être dissociés ?

- Que peut-on attendre exactement des techniques d'évaluation de soins ? Doivent-elles être généralisées ? Doivent-elles être contraignantes ? Doit-on simplement espérer que les professionnels de la santé eux-mêmes, dont ce n'est ni la préoccupation première, ni le goût, acceptent avec le temps, de les gérer exactement et d'en tirer les conséquences nécessaires, car une certaine évolution des mentalités est déjà perceptible chez les jeunes, ou doit-on encourager vigoureusement cette évolution par une modification des structures, englobant éventuellement paramédicaux et travailleurs sociaux ?

- Est-il judicieux de laisser perdurer dans notre pays la concurrence anarchique entre le secteur public et le secteur privé et la course entre eux aux matériels les plus sophistiqués, d'où des redondances ruineuses. Et même faut-il continuer à saupoudrer l'ensemble du tissu géographique national de tous ces équipements ou commencer à les concentrer dans des points choisis par les instances régionales, en sachant la difficulté dans une situation de liberté communale, alors que tout nouvel équipement ponctuel est électoralement favorable ?

- Ne peut-on pas s'interroger sur le rôle du CHU et envisager une meilleure distribution des rôles entre CHU et hôpitaux généraux ?
Et une fois les choix opérés, comment infléchir la rigidité subjective des corporatismes, voire des microcorporatismes.

- Celui des professions de santé dont le rôle dans la nation est capital mais qui ont parfois tendance à faire croire que la politique de santé est leur seule affaire, à magnifier intensément leur savoir, à accroître leur pouvoir alors qu'elles mêmes divisées en de multiples catégories parfois conflictuelles qui sont autant de groupes de pression.

- Celui des industriels du médicament et des pharmaciens.

- Celui des défenseurs inconditionnels, soit de l'hôpital public soit de la clinique privée, condamnés cependant à s'entendre.

- Celui de toutes les autres professions qui vivent de la santé (citons seulement les ambulanciers et la presse médicale multiforme et, dépendante de publicité).

Et comment alors convaincre un milieu professionnel fermé, à juste titre de ses qualités, mais souvent imperméables aux considérations et aux contraintes économiques qui risquent cependant de le soumettre. Par exemple, les jeunes sont parfois réticents à embrasser une carrière publique dans certaines spécialités et trop nombreux à postuler pour d'autres. Demain, dans un système libéral, sans frein, totalement concurrentiel, ils risquent évidemment, si l'on n'y prend garde et compte tenu de la lourdeur des investissements nécessaires, d'être des employés de mutuelles ou de compagnies d'assurances.
Voilà parmi tant d'autres, les problèmes qui se posent à la distribution des soins dans notre pays et voilà qu'il faut les résoudre tous en même temps, dans la même démarche, car il est impossible, on l'a compris, de s'attaquer à un seul aspect de ce puzzle qui forme un tout indissociable, et contradictoire.

Si l'on faisait une enquête d'opinion auprès d'un certain nombre d'économistes qui ont été souvent mêlés à des travaux de planification, et si on leur demandait à ce propos de parler d'économie de la santé, on les pousserait probablement à faire un double aveu.

L'économiste doit d'abord avouer que le programme de santé a toujours été pour lui, dans la préparation des budgets et des plans, sa bête noire. Avec le programme de santé en effet, apparaît nécessairement tout un cortège de contradictions, du type " médecine préventive, médecine curative ", " médecine de masse, médecine technicienne ", " maladie réelle, maladie apparente ", … mais aussi une évidence, celle que l'offre de soins crée la demande, et que le budget de la santé ne peut être qu'un gaufre sans fond, sans qu'il y ait de possibilité de rationaliser cette demande.

Le deuxième aveu est sans doute plus grave encore, une fois les affrontements budgétaires terminés, économistes et médecins se trouvent devant une double certitude :

* La première est que, quoiqu'il en coûte, il est impossible d'imaginer sur le plan de développement d'un pays n'aboutisse pas à une élévation réelle du niveau de santé des populations.

* La deuxième certitude est celle qui est ressortie de discussions budgétaires, à savoir que si l'on veut effectivement mieux contrôler le niveau sanitaire du pays, ce n'est certainement pas en augmentant démesurément le système de soins qu'on y parviendra. Le médecin budgétivore aura alors beau jeu de montrer à l'économiste qu'un grand nombre de problèmes de santé que le plan doit résoudre ne relèvent pas d'abord du système de soins, mais plutôt de l'alimentation, de l'eau, de l'habitat, de l'éducation…, bref d'un certain nombre de besoins que le planificateur ne peut pas ne pas considérer comme prioritaires.

La principale préoccupation de la planification en matière de santé publique est l'allocation spatiale des équipements et des personnels médicaux et paramédicaux. Le critère d'allocation généralement annoncé est celui d'un ajustement de l'offre aux besoins de la population. Cependant, l'étude de la répartition des ressources sanitaires dans notre pays montre que la concentration de ces ressources ne se situe pas dans les zones où les besoins sont les plus élevés, mais dans des zones déjà favorisées.

Pourquoi cette contradiction entre la politique définie et la réalité ? Le planificateur est en fait confronté à une multiplicité d'indicateurs potentiels dont la validité n'est pas démontrée ; il n'est pas toujours en mesure d'utiliser un indicateur qui exprime fidèlement les besoins de la population.

Choix de l'indicateur

Si l'on considère l'abondante littérature sur les indicateurs de santé, le planificateur dispose d'un large choix. Cependant, dans les pays en développement, ce choix reste théorique ; en pratique, il est très limité. Sur quels éléments fonder la construction d'un indicateur d'état de santé qui puisse guider la politique d'allocation spatiale ?

a. Choix théorique : Les indicateurs de santé traditionnellement utilisés, reposent sur trois concepts différents : l'offre des services de santé, la mortalité et la morbidité. Ils doivent répondre à deux critiques principales. D'un côté, les indicateurs d'état de santé, à moins de supposer une liaison positive entre les moyens dont dispose le système de santé et l'état de santé de la population. De nombreuses études ont montré que cette corrélation est rarement significative et qu'elle n'a pas toujours le signe attendu. De l'autre côté, les indicateurs fondés sur la mortalité ne sont qu'une mesure partielle, par conséquence ultime, de l'état de santé. Or, toutes les affections fréquentes qui causent les handicaps et les incapacités les plus lourdes sont ignorées. De nouvelles perspectives se sont alors développées pour tenir compte de ces incapacités partielles ou totales en faisant intervenir la gravité de l'affection. Divers indices sont construits. Les uns combinent la fréquence de la référence. Les autres reposent sur la notion de fonction et de dysfonction. D'autres encore, définissent divers degrés de gravité en appliquant une échelle de notes aux malades, une échelle mesurant la difficulté à accomplir certaines activités courantes. Le choix par le planificateur de tel ou tel indicateur serait alors un choix politique : diminuer la mortalité infantile par exemple allouant les ressources d'après le taux de mortalité infantile ou l'espérance de vie à la naissance ; diminuer les incapacités totales ou partielles en se référant à des indices de gravité ou d'affaiblissement. Mais, en pratique, le choix est beaucoup plus restreint.

b. Choix pratique : Les développements récents sur les indicateurs d'état de santé sont pour l'instant du moins inutilisables, dans beaucoup de pays, notamment pour l'analyse macroéconomique des problèmes sanitaires ; En effet, la collecte de données qu'ils supposent est trop lourde et trop fine pour être entreprise. Les formules proposées se prêtent plus aux monographies ou aux études microéconomiques. Le choix se porte alors sur les indicateurs traditionnels. Je précise d'emblée, que les indicateurs sanitaires (offre des services de santé) n'a rien à voir avec l'état de santé. Aussi, je limite mon analyse aux indicateurs fondés sur la mortalité d'abord, sur la morbidité ensuite :

Les indicateurs fondés sur la mortalité : ils regroupent les différents taux de mortalité (général et par âge), et l'espérance de vie. Ce dernier et le taux de mortalité infantile sont souvent présentés comme les meilleurs indicateurs d'état de santé de la population. Or, les données qui proviennent fréquemment de l'état civil ne sont pas suffisamment fiables dans beaucoup de pays en développement pour qu'on puisse en tirer des estimations de la mortalité à un niveau géographique assez fin, correspondant à celui de la planification sanitaire. Des études sur les disparités spatiales de la mortalité estimée à partir des statistiques marocaines, montrent que l'enregistrement des décès est inégalement correct selon les régions : les zones les plus déshéritées se caractérisent généralement par un sous enregistrement important. Dans ces conditions, une politique d'allocation fondée sur le taux de mortalité infantile conduit à des disparités importantes et injustifiables.


En l'absence d'état civil, deux autres sources fournissent des taux de mortalité. La première est celle des recensements généraux de la population à l'occasion desquels on obtient le nombre de décès survenus au cours des douze derniers mois dans chaque famille. On réalise très vite l'inefficacité de cette méthode lorsqu'elle s'applique à une population majoritairement analphabète et pour laquelle le calendrier grégorien n'a pas de signification. La seconde source est celle qui donne les décès survenus dans les hôpitaux et formations sanitaires. Mais comme on sait que les centres de soins préfèrent renvoyer dans son village le patient qui est condamné et que parallèlement la famille du malade préfère cette solution, on comprend que cette source ne peut être utilisée. Ainsi, tant que l'état civil ne fournira des enregistrements fiables et parfaitement exhaustifs, les données de mortalité ne sont qu'exceptionnellement utilisées.

Les indicateurs fondés sur la morbidité : mis à part le dépistage systématique de quelques endémies particulières dans certains pays, le planificateur ne dispose que du nombre de cas dépistés par le système de santé. Or, les taux de morbidité ainsi calculés sont affectés d'un double biais :

* Un biais interne systématique dû au fait que le diagnostic porté sur les registres peut être approximatif et que dans les hôpitaux il est souvent très différent, pour de multiples raisons du motif initial de l'hospitalisation .

* Un biais externe systématique dû au fait que la population examinée n'est qu'une toute fraction de la population totale.
Or, l'importance de l'un ou de l'autre de ces biais varie avec l'étendue de la zone desservie par l'unité de soins dispensés, avec l'attitude du patient face à la médecine moderne. Brutes, ces statistique, ne sont pas un outil efficace pour une politique d'allocation des ressources : au contraire, elles risquent d'induire le planificateur en erreur.

S'il est impossible de prouver que le raisonnement qui fonde le calcul de l'indicateur est faux, et s'il est impossible de renverser les résultats par un choix plus judicieux des données statistiques utilisées, il faudra admettre que la répartition géographique des ressources du système de santé marocain ne correspond absolument pas aux besoins exprimés par la population des diverses provinces.
Le planificateur dispose donc d'un matériel peu exploité mais riche de renseignements non seulement sur l'activité des centres de soins mais encore sur l'état de santé lui même.

Et si les indicateurs de santé permettent une meilleure allocation des ressources par ajustement de l'offre aux besoins de la population; qu'en est-il de l'évaluation des soins hospitaliers ?

L'évaluation est depuis le début des années 1980 un terme très en vogue dans le monde médical. Ce thème semble donc important à aborder afin d'en comprendre les fondements, les nécessités et les conséquences.

Pourquoi évaluer la qualité des soins à l'hôpital ?

* Le bon sens… : la première raison est de l'ordre du bon sens. De nombreux travaux ont montré que les pratiques médicales sont extrêmement variables pour une même pathologie. Cette variabilité porte autant sur les durées d'hospitalisation que sur le traitement. Tout se passe comme si "nos pratiques se référaient beaucoup plus à une dynamique sociale que scientifique".
Ces constats ont conduit les professionnels à analyser de façon rationnelle et méthodologique les pratiques afin d'assurer des soins de meilleure qualité et une gestion plus équitable du système de santé.

*… La maîtrise des dépenses de santé… : nous ne pouvons faire abstraction des difficultés financières que notre système rencontre et d'une volonté politique de maîtriser le déficit budgétaire sanitaire. Sans évaluation de la qualité des pratiques médicales, on ne peut craindre que les " décideurs ", en réduisant les moyens, touchent indifféremment le superflu et le nécessaire. Sous peine de subir, il convient que le monde médical et paramédical revendique pleinement son statut d'acteur de l'évaluation médiale.

* La loi : la volonté de maîtriser les dépenses de santé dans notre pays devrait se traduire par un cadre réglementaire qui imposerait aux différents établissements de santé (publics ou privés) de développer une politique d'évaluation des pratiques professionnelles, des modalités d'organisation des soins, pour garantir la qualité et l'efficience. D'autres décisions devraient renforcer des contraintes liées à l'évaluation :
- en créant l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé.
- en imposant l'accréditation aux établissements de soins publics et privés.
- en créant des contrats d'objectifs et de moyens avec les établissements.

* … et les conséquences : outre une rationalisation des moyens par l'optimisation des ressources qu'une société peut ou veut consacrer à son système de santé, l'évaluation permettra d'éclairer les choix des différents acteurs concernés. Les pouvoirs publics en tireront un bénéfice quant à la gestion du système de santé. Les acteurs de santé pratiqueront une médecine de meilleure qualité car fondée sur une démarche évaluative. Mieux informés, les patients s'impliqueront plus dans les choix qui les concernent, renforçant à moyen terme la qualité et la relation qu'ils ont avec les équipes soignantes.

Qu'est ce que l'évaluation médicale ?

Pour assurer des soins de qualité, que doit-on mettre en place? Des structures adaptées aux besoins, des prises en charge du patient cohérentes et bien évidemment des résultats satisfaisants. Structures, procédures et résultats sont les trois objets de l'évaluation de la qualité.

* L'évaluation des structures : les structures sont l'ensemble des moyens nécessaires aux soins médicaux. Ces moyens sont : les ressources humaines (nombre de spécialistes, nombre d'infirmiers, …), les ressources matérielles (nombre d'hôpitaux, plateaux techniques disponibles, nombre de lits de réanimation,…), les ressources financières. On y inclut l'organisation du système de soins, le personnel administratif, …

Il est raisonnable de penser que des structures de soins répondant à des critères de qualité, sont le préalable à la dispensation de soins de qualité. Si cette condition est nécessaire elle n'en est pas pour autant suffisante.

* L'évaluation des procédures de soins : on entend par procédures, l'ensemble des actions participant à la prise en charge globale d'un patient. C'est donc l'ensemble des activités de tous les acteurs en relation avec les malades. On distingue trois aspects dans les procédures de soins :

- un aspect technique (examens cliniques pratiqués, examens paracliniques proposés, stratégies thérapeutiques développées, …).
- un aspect humain (information du patient, qualité de la relation avec le malade ou sa famille, acceptabilité des soins, …).
- un aspect organisationnel (la coordination des différents acteurs tout au long du processus de soins, …).

On peut apprécier la qualité d'une procédure développée dans un service en mesurant le degré d'adéquation de cette procédure par rapport à une procédure reconnue comme référence (référentiel) par les professionnels de santé. Il s ‘agit donc d'une démarche normative qui se base sur un jugement de professionnels.

* L'évaluation des résultats : les résultats des démarches d'évaluation sont appréciées par :

- l'évolution des états de santé secondaires aux procédures engagées (diagnostic, traitement).
- la satisfaction qu'exprime le patient.
- le rapport coût/bénéfice.

Les améliorations physique, psychologique, physiologique, sociale, au bon coût financier, sont les éléments indiquant des résultats de soins de qualité.
Ces résultats peuvent être évalués grâce à des indicateurs ou critères. Un indicateur est une donnée qui dans le processus de soins va permettre de mesurer le résultat obtenu. Le chois d'un indicateur doit être admis par tous et significatif de la qualité. Un indicateur doit être valide, mesurable, fiable, sensible, spécifique, pragmatique et discriminant.

L'évaluation de la qualité de soins s'intègre parfaitement dans la démarche évaluative qui devraient toucher l'ensemble de notre système de soins.

Les professions médicales et paramédicales ne peuvent se soustraire à celle-ci et son implication ne se fera que par la bonne compréhension des concepts, des enjeux sous-jacents et des contraintes. L'objectif pour le monde médical reste clairement l'amélioration de la qualité des soins. Ceci montre l'importance d'une démarche structurée, d'un contexte où les objets sont explicitement énoncés, et de la mobilisation d'acteurs souhaitant contribuer à l'amélioration de la qualité des soins au quotidien.

Loin d'être un concept purement théorique, cette démarche marquera dans les années à venir un tournant culturel certain pour les professionnels de la santé dans notre pays.

Elle garantira d'une part une mise à jour de certaines connaissances ; elle assurera d'autre part, aux professionnels de santé une revalorisation réelle de leur travail grâce à l'aspect pluridisciplinaire et à la vision transversale de ces démarches.

Enfin, elle assurera aux soignants que les patients bénéficieront des meilleurs soins possibles au moindre coût (à suivre …).


Par Le Pr. Houcine Louardi
Chef du Service d'Accueil des Urgences
CHU Ibn Rochd de Casablanca
e-mail: louardi2001@yahoo.fr