Soigner mieux, dépenser moins

Soigner mieux, dépenser moins (12/16/2003)


Dans le contexte actuel de crise économique et financière mondiale, le déséquilibre entre l'offre et la demande en matière de santé devait se faire ressentir avec plus d'actualité dans les pays en voie de développement. Les mesures d'austérité et les restrictions budgétaires ont touché en premier lieu les acteurs sociaux, notamment le secteur de la santé où la réalisation de nombreux projets est compromise du fait de l'élargissement de l'écart entre les objectifs affichés et les moyens financiers mis en œuvre.
Les contraintes financières engendrent ainsi des réactions en faveur de la compression des coûts sanitaires du côté aussi bien de l'offre que de la demande, et mettent en évidence l'impératif de planification et de rationalisation des services de santé. Pour notre pays, il s'avère davantage nécessaire de procéder non seulement à l'introduction d'une certaine rationalité économique dans la gestion des services de santé, mais également à la mobilisation des ressources supplémentaires intérieures et extérieures.
La médecine européenne est l'une des rares sphères où le courant libéral a secoué l'Europe et a eu très peu d'échos et peu d'emprise. La médecine européenne est restée l'un des domaines où la structure inégalitaire est basée sur l'appropriation monopolistique du savoir par les médecins et la confiscation du droit du savoir au malade, avec la subordination ritualisée de l'infirmier ; cette médecine est restée un domaine où une structure inégalitaire est renforcée par toute une batterie de mécanismes d'ordre économique et légal.
La médecine traditionnelle au Maroc présentait un caractère socialisant. La médecine, comme l'art, dans les sociétés Nord-africaines précapitalistes était produite et consommée par les communautés qui s'autosuffisaient dans ce domaine. Les autorités médicales, quelle que soit l'origine de leur légitimité : fquihs, saints… étaient immédiatement et sans aucune condition matérielle accessibles aux malades. Elles étaient généralement de condition modeste, vivant en plein cœur de la communauté et enduraient avec elle les famines et les épidémies. Elles considéraient que l'argent accumulé par les privilégiés était rouillé et injustement gagné. Le citoyen américain considère la médecine comme une activité comparable à toutes les autres, obéissant à la règle d'or du système du juste profit. Pour le Marocain une telle idée est antihistorique, absurde et injuste. Le mot maladie évoque un lourd passif affectif d'abnégation de pitié, d'amour dans la mémoire collective : l'Etat doit payer les frais d'hospitalisation, guérir les malades, nourrir l'affamé, éduquer l'ignorant. Le médecin doit être au service de chaque individu.
Les programmes nationaux qui ont donné le meilleur résultat ont été inspirés par une forte volonté politique, qui a donné des méthodes viables d'ampleur nationale. Dans tous les pays où il en a été ainsi, un rang de priorité élevé a été accordé à la santé dans le programme général de développement.
On peut considérer qu'un bon état de santé est une condition fondamentale économique. Réciproquement, le développement social et économique aide à atteindre un niveau de santé satisfaisant.
La collectivité doit être associée et doit participer étroitement aux décisions concernant les services de santé.
En retour, les décideurs reçoivent les informations sur les besoins ressentis et les aspirations de la population ; on note que dans de nombreux pays, une partie des crédits affectés à la santé publique est accaparée par un petit nombre de villes et ne profite qu'à une minorité.
Dans la plupart des pays, la pauvreté n'est pas due à la pénurie absolue des ressources mais aux structures socio-économiques qui empêchent les gens de travailler productivement, de récolter les fruits de leur travail et d'améliorer leur niveau de vie. Dans la mesure où la mauvaise santé est liée à la pauvreté, il s'agit moins de s'intéresser à la pauvreté en tant que telle que de chercher à savoir comment il se fait que les pauvres soient pauvres et le restent. L'amélioration de la santé et l'approche des soins de santé primaires ne peuvent progresser de manière significative que si l'on s'attaque vigoureusement à ces problèmes socio-politiques fondamentaux. Pour que les stratégies pertinentes de la santé et du développement aient une chance de réussite, l'appui politique des groupes et des classes défavorisées est essentiel ; la mobilisation de cet appui à travers les partis politiques ou d'autres types d'organisation peut être critiquée par les actuels privilégiés mais c'est dans l'ordre de la politique d'équité.

A- Hygiène et assainissement du milieu :

La médiocrité de l'état de santé de la population est en grande partie liée aux conditions déficitaires de l'hygiène du milieu (surtout en ce qui concerne l'approvisionnement en eau potable et l'absence d'un système d'évacuation de déchets humains, et à la persistance dans ce milieu de vecteurs de maladie).
Un effort a été accompli, qui aboutit à l'exécution d'un certain nombre d'activités ; mais compte tenu de la dimension des problèmes et de l'absence d'une action concertée, coordonnée et convergente des départements ministériels concernés par ces problèmes, les résultats sont nettement insuffisants.

B- Maîtrise des dépenses de santé dans le secteur hospitalier :

"Maîtrise" signifie dominer et n'a donc pas nécessairement pour objectif la diminution ou la stagnation des dépenses hospitalières. Il s'agit en réalité, dans le cadre d'un système d'allocation de ressources nécessairement limitées, quel que soit le niveau de développement économique, d'allouer avec la plus grande efficience les ressources disponibles :

1. Facteurs qui contribuent à l'accroissement des dépenses hospitalières :

- Influence de l'évolution des équipements : Il est admis, suite aux nombreuses études aussi bien nationales, qu'internationales, que la structure de l'offre influe considérablement sur la demande, et que c'est l'offre d'équipements est de soins qui crée l'augmentation de la fréquentation hospitalière. A ce niveau, les facteurs importants de croissance sont :
*L'évolution de la densité en lits d'hôpitaux (1 lit vide coûte quasiment aussi cher qu'un lit occupé).
*L'évolution de la technologie médicale et de la pratique médicale, en ce sens que les investissements en matériel médico-technique, même les plus performants en terme de coûts unitaires induisent des dépenses de fonctionnement supplémentaires ( personnel nombreux et de plus en plus qualifié).

* Hausse des frais d'exploitation : Principalement les frais de personnel : cette hausse est due à la croissance des effectifs en terme quantitatif et qualitatif (proportion de plus en plus grande des personnels qualifiés du fait de la modernisation des hôpitaux, de l'équipement de plus en plus complexe et des thérapeutiques de plus en plus lourdes). Cette évolution qualitative conduit aussi l'hôpital à assurer le rôle de formateur dont le coût n'est pas négligeable.
* Inaptitude des structures internes des hôpitaux et de procédures de gestion : Faute d'études sérieuses dans ce domaine, il est difficile de mesurer le poids réel des dysfonctionnements de l'hôpital. Cependant, l'analyse des structures et des procédures montre toutefois, qu'il y a effectivement problème :
-Balkanisation des services du fait de la spécialisation : cloisonnement avec sur-équipement, absence de mobilité des moyens, en personnel surtout.
-Procédures de gestion archaïques : une gestion budgétaire, plus administrative que volontariste, peu d'analyses de coût sérieuses avant de prendre des décisions (investissements par exemple).

2. Actions visant à maîtriser les dépenses hospitalières :

Compte tenu des facteurs présentés, les actions visant à maîtriser les dépenses hospitalières peuvent être engagées à deux niveaux :

o Le niveau étatique, par le biais d'une planification rigoureuse des équipements

o Au niveau de l'hôpital lui-même, par le biais d'un auto-contrôle de ses coûts.
- Planification rigoureuse :
a) Au niveau de la création des lits d'hôpitaux : nous avons vu que lorsqu'un lit était construit, qu'il soir utilisé ou non, le coût pour la collectivité est pratiquement le même. Il s'agit donc ici de dimensionner les structures en lits, aussi bien au niveau global que dans leur répartition géographique pour éviter le suréquipement. La méthode utilisée, par exemple, la carte hospitalière, vise à faire correspondre par région sanitaire, le nombre réel de lits d'hôpitaux avec un nombre théorique souhaitable de lits. Les difficultés rencontrées proviennent, bien entendu, de la détermination de cette capacité hospitalière théorique. Elle est, en général, basée sur un indice lit/ population normatif. Quelle est la norme en la matière ? la bonne réponse supposée résolue un certain nombre d'alternatives en ce qui concerne les modes de distribution de soins :
- Hospitalisation complète ou soins ambulatoires.
- Hospitalisation dans des structures hospitalières ou hospitalisations à domicile.
Les choix entre ces différentes alternatives sont souvent conditionnés non pas par des évaluations économiques (lorsqu'elles sont faites), mais aussi par leur faisabilité : problème de l'accessibilité au centre de soins, conditions de logement,…
b) Au niveau des investissements en matériel, et principalement, au niveau des équipements dits "lourds" par leur contribution à l'accroissement des dépenses hospitalières : problème des équipements de diagnostic de plus en plus sophistiqués.
Là, également, une planification s'impose, ayant pour but de dégager les coûts induits par les principaux équipements, en essayant d'évaluer parallèlement leur véritable efficacité médicale. C'est également poser le problème de la diffusion du progrès (critères) de la technologie médicale : quels moyens avons-nous pour faire face à la formidable pression de l'innovation en matière médicale ?
* Au niveau de l'hôpital : auto-contrôle des coûts : cet auto-contrôle ne peut se faire que par le biais :
- d'une organisation interne adaptée
- de procédures de gestion modernisées
a. une organisation interne adaptée : Il s'agit ici de briser l'isolement des services cliniques et médico-techniques, afin de développer une stratégie médicale cohérente évitant tout gaspillage des moyens. La notion de "départements" regroupant de manière harmonieuse les moyens de différents services complémentaires, semble répondre favorablement au problème posé.
b. des problèmes de gestion modernisées : le but est de développer des techniques de gestion (analyse des coûts, gestion budgétaire, contrôle de gestion) s'appuyant sur un système d'évaluation adapté à l'activité médicale. C'est ainsi qu'il apparaît nécessaire d'introduire des analyses du type coût/avantage en ce qui concerne les technologies médicales, ainsi que des systèmes d'évaluation de la qualité des soins.
c. problématique de la gestion des hôpitaux : la solution des problèmes relevés par la gestion des hôpitaux est conditionnée par la réponse à quatre questions :
* compte tenu de notre situation actuelle, de la politique et des ressources du ministère de la Santé, quels sont les grands problèmes de gestion qui se posent aux hôpitaux et d'où viennent-ils ?
* ces problèmes de gestion sanitaire sont-ils différents des problèmes de gestion des autres secteurs de l'économie ?
* quels sont les moyens réalistes, humains, matériels et techniques pour résoudre ces problèmes de gestion ?
* peut-on au Maroc adopter, sinon adapter, les techniques dites modernes de gestion pour atteindre notre objectif ? et si oui, comment ?
1. On peut avancer franchement que la gestion de nos hôpitaux est malade :
- Nous avons des ressources budgétaires insuffisantes et malgré cela, ces ressources sont mal gérées puisque les crédits ne sont pas utilisés, et qu'il existe des fuites et un gaspillage.
- Les ressources humaines sont très insuffisantes en qualité et en quantité. Mais pourquoi le manque de motivation? pourquoi les conflits internes à l'hôpital entre les différentes classes de personnels ? et même souvent entre le personnel et les patients ?
- Les soins prodigués sont de qualité médiocre…
2. Les problèmes de gestion des hôpitaux marocains sont différents des problèmes de gestion des autres secteurs de l'économie :
Au Maroc, l'hôpital n'est pas une entreprise à but lucratif, donc n'est pas gouverné par un souci de rentabilité.
L'hôpital a des contraintes très particulières : il doit être ouvert à tout individu dont l'état de santé nécessite une hospitalisation. Il doit assurer une permanence de soins 24 heures sur 24 sur toute l'année. Ils doit assurer l'accueil et les soins aux urgences graves quel que soit le degré d'occupation de ses services. Il a en outre des missions et obligations d'actions préventives à entreprendre et d'éducation sanitaire.
Par ailleurs les notions de "produit", de "marché" et autres sont différentes de celles de l'entreprise. La prospection et le marketing sanitaires sont également différents de ceux de l'entreprise qui est à la recherche d'un créneau rentable ; "les détenteurs du pouvoir ne sont pas les détenteurs du capital". Tout ceci, ajouté aux contraintes que nous avons citées très rapidement plus haut fait qu'évidemment la gestion hospitalière va être différente de la gestion d'entreprise.
3. Avant de répondre à la 3ème question, il est intéressant de rappeler que la gestion est d'abord une question de principes scientifiques et moraux et ensuite seulement une question de modalités d'application qui en découlent.
Un budget doit être géré, cela semble évident, par des responsables compétents, des "professionnels" ; or nous avons une pénurie pour ne pas dire une absence quasi-totale de "gestionnaires hospitaliers".
Qui est au centre des dépenses de l'hôpital ? Qui les décide ? C'est le médecin qui est le principal ordonnateur des dépenses ; c'est lui qui décide de l'admission d'un malade (frais hôteliers et frais administratifs de gestion) ; c'est lui qui prescrit le traitement (frais pharmaceutiques) ; c'est lui enfin qui décide d'une éventuelle intervention (frais de bloc opératoire, d'anesthésie, de réanimation,…)
Il serait ainsi logique et il faudrait que nos médecins hospitaliers et en particulier les médecins chefs des services participent à la gestion. Par participation, on entend, non pas le travail des administrateurs économes ou des comptables, mais :
o être au courant des modalités de fonctionnement de l'hôpital
o oeuvrer en fonction des objectifs généraux et particuliers (concrets et chiffrés si possible)
o avoir une idée des coûts des différentes prestations, ainsi que des coûts des produits, du matériel et de l'équipement qu'ils utilisent.
o rechercher la maîtrise de leurs dépenses (et cela ne veut pas dire prôner des soins au rabais ; au contraire, la maîtrise des dépenses n'est pas du tout incompatible avec la recherche de la qualité des soins). Elle permet de prévoir avec plus d'acuité l'évolution de la morbidité et celle des techniques diagnostiques et thérapeutiques ainsi que leur impact sur les dépenses globales de l'hôpital, ceci par un feed-back devenu classique et familier à tout économiste sanitaire ou hospitalier.
o être au courant du budget global de l'hôpital et de son propre service ainsi que le l'état actuel des ressources restantes afin de pouvoir "rectifier le tir" ou prendre les mesures qui s'imposent en connaissance de cause.
Pour atteindre cette "participation", il faut commencer par assurer aux médecins une formation économique minimale. En attendant que cela soit fait dans nos facultés, on peut d'ors et déjà l'instaurer dans nos hôpitaux, sous forme de "journées d'informations", de "séminaires", de brochures qui présenteraient aux médecins les structures de l'hôpital, ses rouages, son mode de fonctionnement ainsi que des éléments pratiques d'économie médicale ; par la suite, seront fournis des "tableaux de bord" donnant une "photographie instantanée" de la situation, c'est à dire les budgets, les objectifs et leurs degrés de réalisation à un instant donné.
Les informations seront périodiques afin de pouvoir juger si les réalisations sont conformes aux prévisions, déclencher les actions correctrices, en gardant toujours à l'esprit, cela va de soi, la notion de qualité des soins. Ces informations porteront aussi bien sur l'activité médicale et paramédicale que sur les dépenses proprement dites.
4. Les bases des méthodes de gestion "dites modernes" existent déjà au Maroc, parfois il est vrai à l'état encore embryonnaire. Il faut donc les adapter et les développer.
La mise en place des techniques modernes de gestion au sein de l'hôpital implique, bien entendu, que les priorités soient déjà définies et que les objectifs précis soient déjà fixés. Elle implique également une certaine décentralisation, une participation des collectivités et des élus locaux à la création, au financement ainsi qu'au fonctionnement de l'hôpital.
Trois supports nous paraissent indispensables à l'introduction des méthodes modernes de gestion :
- l'introduction de l'informatique au sein du système sanitaire marocain. L'investissement requis sera très vite amorti, rentabilisé et permettra de réduire de nombreuses dépenses (études de programmes, budgets, objectifs, tableaux de bord, contrôles,…) tout en augmentant l'efficacité à tous les niveaux.
Le ministère de la Santé constituerait une banque de traitement des données émanant des services de statistiques des hôpitaux, lesquelles, traitées et analysées, fourniraient des tableaux de bord précieux pour les utilisateurs.
- Le deuxième support et qui va de pair avec l'informatique est celui de l'introduction de la comptabilité analytique, dans le système sanitaire marocain (qui existe déjà dans de très rares hôpitaux) qui devra se faire progressivement.
- Le troisième point, le plus important et aussi le plus délicat est celui de l'introduction du contrôle de gestion de l'hôpital. Le contrôle de gestion n'est pas l'instrument de contrainte d'un nouveau pouvoir titulaire, au sein de l'hôpital, mais un outil d'autocritique permanente des décisions collégiales ou individuelles ; c'est un système de régulation permanente des décisions des responsables.
Le contrôle de gestion n'est pas un objectif en soi mais un moyen plus efficace que d'autres pour aider le ou les gestionnaires et administrateurs hospitaliers à mieux remplir leur tache. C'est en sorte l'ensemble des moyens mis en œuvre dans une organisation pour s'assurer que les ressources de celle-ci sont utilisées à bon escient et avec le maximum d'efficacité pour atteindre les objectifs fixés.
Les deux objectifs clés du contrôle de gestion à l'hôpital seront de mesurer la satisfaction et l'estime du public (patients et environnement) et de trouver le meilleur emploi des ressources (matérielles et humaines). Cela se fera petit à petit, en bousculant quelques fois certaines susceptibilités personnelles, certains principes qui sont là par inertie, certaines réserves conservatrices ; mais il y va de l'intérêt de tous.
Il va de soi que le contrôleur de gestion ne pourra exercer son action que lorsque les objectifs et la politique de l'hôpital seront définis. Le rôle du contrôle de gestion peut-être décomposé comme suit :
* Rôle de mesure et d'évaluation des performances réalisées par chaque secteur d'activité.
* Rôle d'incitation et de motivation des responsables.
* Rôle d'intégration des différents centres de responsabilités, par le biais de la convergence des buts.
* Rôle de remise en cause des objectifs fixés, à chacun et de réorientation des tendances de la stratégie en fonction des résultats observés.


Comment déterminer les priorités sanitaires ?

La détermination des priorités sanitaires consiste à faire une sélection parmi les différents besoins qui auront été identifiés. Afin de mener à bien cette opération, un processus méthodique de comparaison et de prise de décision doit être utilisé. Ce qui entraînera nécessairement l'abandon de certains problèmes. On devait se baser sur huit facteurs pour établir des priorités :
- nombre d'habitants susceptibles de bénéficier d'un programme sanitaire.
- nombre de malades et de décès dus à la maladie ou diminution probable par suite du programme.
- efficacité des techniques disponibles ou possibilité de lancement du programme.
- probabilité d'atteindre la phase d'entretien du programme.
- coût réel de l'extension du programme et de sa phase d'entretien.
- effet probable du programme sur le développement économique de la zone couverte.
- désir exprimé par la population.

Quelle est la faisabilité éthique ?

Les considérations éthiques varient énormément dans l'espace mais aussi dans le temps, le concept même de priorités sanitaires est traditionnellement mal perçu par les populations car il s'agit de faire des choix parmi les malades !… par ailleurs, un programme de santé "idéal" du point de vue économique devrait ne rien coûter et être efficace ! … mais ces priorités sont rarement observées simultanément en même temps ! S'il est facile d'éliminer à priori les options les plus onéreuses et les moins efficaces, il est par contre moins aisé de comparer des solutions plus ou moins chères et plus ou moins efficaces, …
Les économistes intéressés, les premiers à ce type de comparaison ont introduit une méthode dite de "rationalisation des choix budgétaires". Le principe est relativement simple. Après avoir dégagé les dimensions d'un problème, puis s'être fixé un ou plusieurs objectifs, on recherche de manière systématique l'ensemble des moyens les plus adaptés, du point de vue de leur conséquence et de leur coût, pour obtenir les résultats souhaités. La banque mondiale et l'organisation mondiale de la santé font ainsi très largement appel à cette méthode pour déterminer les priorités sanitaires dans le monde.
Débattre sur le point de savoir si les services de santé de notre pays devraient se concentrer sur des "populations vulnérables" comme les enfants, les femmes enceintes, la population rurale ou les personnes âgées ou sur le rôle des hôpitaux par rapport à celui des dispensaires, ou encore sur la place à donner aux activités de prévention par rapport à celle des activités de soins ; c'est finalement débattre du bon dosage des interventions. Dans le domaine de la santé, comme dans tous les autres, les consommateurs veulent en effet en avoir pour leur argent - qu'ils paient directement ou indirectement- en tant que contribuables ou assurés.
Il est donc utile aux décideurs de connaître le rapport coût-avantage d'une intervention de santé. Ces études coût-avantage peuvent être classiquement de quatre formes :
- les études de minimisation de coût comparent les coûts de plusieurs actions médicales à conséquences équivalentes. Elles sont aussi appelées études coût-coût et ne constituent en fait qu'un cas particulier des études coût-efficacité.
- les études coût-bénéfice relient les coûts d'une action médicale à ses conséquences exprimées en unités monétaires. La plupart des grands programmes de santé dans le monde ont été étudiés dans cette perspective.
- les études coût-efficacité relient les coûts d'une action médicale à ses conséquences exprimées en unités physiques (années de vie sauvées, nombre de malades évités, …).
- les études coût-utilité relient les coûts d'une action médicale à ses conséquences exprimées de manière qualitative. La notion de "qualité de vie" introduit une nouvelle dimension aux études et nécessite l'élaboration de nouveaux systèmes de mesure (à suivre …).

Professeur Houcine LOUARDI
Chef du Service d'Accueil des Urgences
CHU Ibn Rochd de Casablanca
e-mail: louardi2001@yahoo.fr