Re: Éléments pour la Réforme du Système de santé au Maroc

Réponse à: Éléments pour la Réforme du Système de santé au Maroc envoi de http://www.sante.gov.ma/s le 08 Mars 2002 02:42:57:

REFORME DE LA FORMATION DES CADRES NON MÉDICAUX DE SANTÉ AU MAROC

Smaïl AACHATI : Division de la formation, Ministère de la santé


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La formation du personnel non médical constitue une composante essentielle de la stratégie globale pour le développement des ressources humaines du Ministère.

Répondre aux besoins quantitatifs et qualitatifs en professionnels, compétents, et en mesure de contribuer efficacement à la prise en charge des problèmes de santé de la population aussi bien hospitaliers qu'au niveau des services de soins de santé de base, dans le secteur public comme dans le privé sont des enjeux majeurs de la politique de formation du département.

Les réformes entreprises au cours de la derrière décennie et qui ont touché toutes les composantes du système de formation s'inscrivent dans le cadre de cette vision d'amélioration de la qualité de la formation et de revalorisation des ressources humaines.

POURQUOI UNE REFORME DE LA FORMATION DES CADRES NON-MEDICAUX

Le système de formation du personnel non médical (différents profils) prévalu depuis l'indépendance ne répondait plus aux exigences de l'évolution de la science et de la pratique médicale. Il se caractérisait principalement par :

Une inadéquation entre la durée de la formation, le niveau d'accès, le cursus de formation et les exigences d'ordre professionnels et pédagogiques.

En effet les niveaux d'accès aux écoles (fin de la 12ème année de l'enseignement général pour la formation des infirmiers et autres techniciens qualifiés, fin de la 10ème année pour les infirmiers auxiliaires et la durée de formation 2 ans pour chacun de ces niveaux ne permettent plus de former un personnel capable de participer activement à la conception, la planification et à l'exécution des différentes activités sanitaires pour répondre aux besoins de la population.

Une forte rigidité des textes notamment en ce qui concerne la création de profils nouveaux pour répondre aux nouveaux besoins de la population.

Un éparpillement des institutions de formation qui engendre un coût élevé de la formation et une dilution des moyens humains, matériels et financiers.

L'absence d'organes collégiaux et nationaux pour une gestion participative des institutions de formation

Un décalage de notre système de formation du personnel infirmier par rapport aux systèmes de formation similaires de par le monde. Ceci a pour conséquence un déclassement des professionnels appelés à travailler à l'étranger.

PRINCIPES / APPORTS ET MISE EN OEUVRE DE LA REFORME

Face à ces insuffisances, le département a mis en place à partir de 1993 une réforme des études du personnel infirmier et autres techniciens.

Principes et apports de la réforme

La refonte du système a permis :

La création de nouvelles structures de formation mieux adaptées regroupant les diverses filières dans les instituts organisés en 2 cycles :

Un premier cycle comportant 13 filières de formation,

Un deuxième cycle pour la formation du personnel d'encadrement des structures

de soins et de formation.

L'amélioration et le renforcement de la formation de base :

En élevant le niveau d'accès au premier cycle (baccalauréat + concours entretien)

En portant la durée de ce cycle à trois ans.

La création de nouvelles structures administratives au sein des instituts à l'instar des établissements de formation des cadres (directeur, directeur des études, secrétaire général).

La mise en place d'organes collégiaux

Un conseil national de perfectionnement.

Un conseil intérieur,

Un conseil d'enseignement spécialisé.

L'ancrage de notre système dans le système national de formation des cadres et son rapprochement avec les systèmes en vigueur à l’échelon international, ceci a permis d'une part de valoriser l'image de notre système de formation au niveau national, et de répondre aux besoins en personnel exprimés par les pays amis d'autres part.

Actions et mesures d'accompagnement pour la mise en œuvre de la réforme

Depuis la mise en vigueur de cette nouvelle réforme plusieurs actions ont été entreprises.

- La rationalisation et la révision des programmes

Des commissions nationales multidisciplinaires ont été constituées et mandatées pour procéder à une révision globale des programmes des 11 filières créées et l'élaboration des cursus pour les 2 nouvelles filières.

Ces commissions ont été composées de formateurs, d'utilisateurs, de personnel du terrain et autres personnes ressources selon le profil.

La démarche pédagogique poursuivie par les différentes commissions de révision des programmes visant l'élaboration de curriculums qui répondent le mieux possible aux besoins du terrain et aux exigences de la pédagogie active.

Le perfectionnement des enseignants

La Division de la Formation (Service de Formation de Base) a mis en place durant les deux premières années de la réforme. Un programme intensif de formation des formateurs à l'intention des enseignants permanents :

32 sessions de formation,

210 bénéficiaires à raison de 10 journées de formation en moyenne par an et par enseignant. Au cours des années 1997-1998, 4 enseignants en moyenne par institut ont bénéficié d'un cours avancé en andragogie. Par ailleurs 30 enseignants ont bénéficié d'un stage à l'étranger dans le domaine de la pédagogie et de la communication.

L'introduction d'une nouvelle approche modulaire en co-formation.

Le renforcement des compétences des équipes de directions des instituts

Le staff administratif des IFCS a bénéficié de sessions de formation en matière de gestion financière et management.

Un stage de perfectionnement en France et en Belgique d'un mois a été également organisé pour l'ensemble des directeurs des IFCS.

La diversification et le renforcement des filières stratégiques

La réforme des études a permis de consentir un effort particulier pour la formation de certaines filières stratégiques pour le département, et l'ouverture de filières nouvelles.

Ainsi, l'effectif des sages-femmes formées est passé d'une moyenne annuelle de 7 par promotion à plus de 200.

II en est de même pour la filière infirmiers en anesthésie‑ réanimation qui a vu l'ouverture d'une nouvelle section de formation à l'IFCS d'Agadir, alors que la formation était centralisée sur Rabat et Casablanca uniquement. Par ailleurs, pour répondre aux besoins de la prise en charge des personnes handicapées, deux sections de formation d'orthoprothésistes ont été ouvertes respectivement à Marrakech, et à Rabat. Deux autres filières, d'orthophonie et d'orthoptie ont été crées à l'IFCS de Rabat.

Le renforcement du dispositif réglementaire régissant les instituts de formation aux carrières de santé

Plusieurs arrêtés d'application ont été préparés en vue d'asseoir la réforme des études.

Le renforcement des équipements des Instituts

Dans le cadre des projets de coopération avec le FNUAP et l'USAID notamment un effort particulier a été accompli pour doter les Instituts de Formation aux Carrières de Santé en matière didactique, informatique, fond documentaire, équipement de locaux de formation, moyens de transport des élèves sur les terrains de stages notamment en milieu rural.

La réalisation d'études

Une enquête d'opinion a été réalisée auprès de l'ensemble des élèves de la l ère promotion après la réforme pour suivre et renforcer les acquis.

Évaluation et réadaptation des programmes de formation des sages-femmes, des techniciens de laboratoire et des infirmiers polyvalents et des kinésithérapeutes.

Le renforcement des infrastructures de la formation par le démarrage de deux projets de construction des IFCS de Tétouan et d'Oujda.

LES CONTRAINTES A SURMONTER POUR MIEUX ASSEOIR LA REFORME

• Absence du plan prévisionnel des effectifs à former : l'adéquation entre la formation et les possibilités de recrutement du département constitue le seul paramètre pris en considération pour la détermination des effectifs à admettre dans les IFCS.

• Absence des mécanismes de communication et de coordination avec le secteur privé pour la détermination des besoins du secteur en personnel.

• Défaillance des mécanismes de suivi de l'insertion des lauréats dans le secteur de l'emploi particulièrement dans le privé.

• Absence de standards nationaux de formation et référentiel qualité précisant les indicateurs de qualité de la formation.

Faiblesse du système de supervision des IFCS.

• Inadaptation et vétusté de certaines structures de formation : la majorité des infrastructures datent des années cinquante et soixante.

• Inadéquation du mode de gestion des IFCS, le système actuel ne permet pas aux Instituts de bénéficier des recettes en contre partie des prestations qu'ils assurent : (hébergement et nourritures d'élèves boursiers, formation des élèves étrangers, activités de formation continue).

• Manque de préparation des Instituts à développer la recherche dans les domaines des soins infirmiers, obstétricaux et autres domaines de techniques sanitaires.

• Problème de coordination avec les départements chargés de l'enseignement supérieur et de la formation professionnelle dans le domaine de la formation privée du personnel non médical.

LES MESURES A ENTREPRENDRE AU COURS DU PLAN DE DÉVELOPPEMENT 2000-2004

Afin de réduire les contraintes précitées et assurer l'ancrage de la réforme des études infirmières et autres spécialités de techniques sanitaires dans la dynamique de la réforme de l'enseignement supérieur en général les mesures suivantes ont été inscrites comme priorités dans le plan quinquennal en cours

• Maintenir les efforts de renforcement des compétences des encadrants en pédagogie, gestion et en matière de recherche.

• Mettre en place un système d'approche qualité dans le processus de formation initiale (standards de formation et d'encadrement, dispositif de supervision et d'évaluation)

• Diversifier les profils de formation et étendre le dispositif de formation pour répondre aux besoins du système de santé et des réformes projetées dans ce système.

• Renforcer les équipements pédagogiques et les moyens logistiques des instituts.

• Améliorer la gestion des établissements de formation par l'introduction de nouveaux modes de gestion permettant la responsabilisation des équipes de direction et une rationalisation de l'utilisation des ressources.

• Restaurer et réhabiliter les infrastructures de formation.

• Coordonner avec les départements concernés pour la mise en place d'un système de régularisation de l'enseignement privé dans le domaine paramédical.

• Entreprendre une réflexion approfondie pour être au rendez-vous avec la mise en œuvre généralisé de la réforme générale de l'enseignement supérieur d'ici 2006.

Tels sont les principaux axes retenus pour le prochain plan de développement socio-économique.

LES PERSPECTIVES EN ÉGARD AUX ENJEUX DE LA REFORME DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR.

Une réflexion est en cours, afin d'inscrire la formation du personnel infirmier et technicien dans la vision et les principes de la nouvelle loi qui régit l'enseignement supérieur.

• Le premier volet concerne l'ouverture du système de formation sur des possibilités d'études du 3ème cycle à travers la mise en place dans un 1er temps d'une formation du niveau maîtrise.

A cet effet, un projet de partenariat est en voie de concrétisation avec l'Université de Montréal pour délocaliser au Maroc la formation en maîtrise qu'offre la faculté des sciences infirmières de l'université de Montréal. Ce projet est en voie de développement avec l'assistance de l'unité de santé internationale.

Ce projet visera en 1er lieu la formation de formateurs de qualité qui prendront en charge la formation du niveau du 2ème cycle des études.

• Le 2ème volet : consiste à la mise sur pied d'un système qui répond aux exigences et à 1a dynamique consacrée par la nouvelle réforme de l'enseignement supérieur.

Une commission créée à cet effet mène une réflexion sur des principes fédérateurs que vise la nouvelle réforme.

La décentralisation a souvent été critiquée, on lui reproche d'accroître les inégalités.

Des études montrent cependant des résultats ambivalents. La décentralisation ne fait que refléter en grand les inégalités pré existantes à sa mise en œuvre. (Bossert) et l'absence d'Etat fédérateur efficient. Un autre reproche est que la décentralisation a désorganisé les programmes verticaux de vaccination et de planification familiale. Cela n'est pas toujours prouvé car comme le montrent des études en Ouganda, d'autres facteurs que la décentralisation sont en cause, comme la réduction des budgets (Hutchinson, 1999). En Bolivie, les autorités centrales ont pu réallouer les ressources financières aux activités prioritaires en changeant les règles d'affectation et en ciblant l'utilisation de certains fonds, sans revenir sur la décentralisation. (Ruiz Mier et al, 2000). Il est important de distinguer les effets de la décentralisation dans le temps et sous différentes conjonctures et régimes.

LES REFORMES DES SYSTÈMES DE SANTÉ : QUELQUES ENSEIGNEMENTS

Tout exercice d'évaluation des réformes dans les pays en développement est suspect ou frustrant. Suspect car les réformes sont aussi des processus politiques et sociaux et donc jamais neutres. Frustrant car on ne dispose ni du recul, ni des données ni des outils indispensables pour sa conduite à terme. De plus, les objectifs et les points de départ des réformes ne sont pas toujours explicites et documentés rigoureusement.

Aussi les enseignements que nous énonçons ici doivent être considérés comme des éléments ouverts à la critique et à la confrontation avec les faits et les expériences des pays

• Il n'y a pas de modèle unique de réforme des systèmes de santé. Chaque réforme est un produit social et historique particulier. On ne peut, ni dans les pays développés ni dans lés pays en développement, dire quels sont tout à la fois les composantes, les rythmes et les contextes des réformes de systèmes de santé. Il y a cependant des caractéristiques et des composantes communes que nous avons décrites dans ce texte.

• Les grandes réformes sont peu nombreuses dans les pays en développement, elles sont difficiles à concevoir, à mettre en œuvre et à évaluer. Elles exigent tout à la fois une vision stratégique, un contexte général favorable, un engagement politique ferme, un leadership de qualité, des équipes techniques qualifiées, de larges concertations et une stabilité suffisante des décideurs.

• Les grandes réformes ont vocation à bouleverser les équilibres anciens. Elles requièrent la transformation des institutions et des pratiques existantes. On ne peut ignorer la force d'inertie, de récupération et de détournement dont peuvent faire preuve les bureaucraties et les intérêts corporatistes en place. Ces derniers peuvent annihiler tout effort ou nouveau mécanisme introduit au nom de la réforme.

• Toute réforme d'envergure suppose une nouvelle définition du rôle de l'Etat dans la régulation du système de santé, d'autant plus que celui ci devient de plus en plus complexe et dense et se voit animer par des acteurs et partenaires, internes et externes, à intérêts et logiques non complémentaires.

• Aucune réforme du secteur de la santé n'a réussit en se fondant sur les seuls critères de marché. C'est là un des rares points d'accord parfait entre tous les économistes de la santé dans le monde. L'expérience des Etats-Unis ou de la Nouvelle Zélande ou du Chili le montre clairement. La déferlante libérale dans l'économie des pays en développement ne peut trouver de place dans la santé alors qu'elle est partout dénoncer dans les pays développés.

• Aucune réforme ne réussit si elle est fondée sur la seule action sur l'offre. La logique de croissance extensive de l'offre de soins, privés et publics, a montré partout ses limites face aux problèmes de l'accès aux soins et du manque d'efficience. Certes l'offre de soins doit encore être soutenue pour combler les nombreux déficits géographiques mais le passage à une croissance extensive est partout à l'ordre du jour.

• Une réforme ne peut réussir si elle tente de répondre aux seuls problèmes des professionnels de la santé. Elle aurait du mal à se retrouver dans la diversité des revendications et des visions partielles. Il faut tout autant dire qu'aucune réforme ne peut réussir si elle ne suscite pas l'adhésion effective des professionnels de la santé et des soignants en particulier (cf. expérience de la Tunisie, Hedi Achouri, 2000)

• Aucune réforme ne produit des changements profonds et durables si elle est conduite sous la seule pression des institutions internationales ou des bailleurs de fonds. Sans une appropriation réelle et une dynamique nationale forte, les mesures de réformes restent à l'état de projet de textes de lois, d'intentions sans cesse reportées , de projets pilotes isolés, de greffes mal supportées et, dans tous les cas, de ressources gaspillées.

• Les réformes partielles exigent, elles aussi, des capacités techniques et humaines significatives pour remplir leurs objectifs et produire leurs effets. Il en est ainsi des nouvelles compétences et qualifications, du renforcement du système d'information, des outils pour évaluer les problèmes, priorités, performances, de la stabilité et motivation des cadres dirigeants et équipes techniques.

• Trop d'attention est portée aux aspects techniques et organisationnels des réformes au détriment des résultats, à terme, sur les états de santé des populations et sur le système économique et social.

Toute réforme se doit de mettre en place les outils d'évaluation de son impact à différents moments et dans différents domaines. Cela exige des ressources en finances et en qualification et donc à prévoir dés le début du processus de réforme.

• Une somme de projets financés par des bailleurs de fonds ne fait pas une réforme globale et cohérente du secteur de la santé. Les logiques des financeurs n'ont rien à voir avec les besoins d'une réforme en profondeur au service de l'efficience ou de l'équité. Le souci de visibilité, de prestige, de respect du calendrier, de retour sur investissement ou de décaissement des sommes allouées peut conduire à des résultats forts éloignés de ceux affichés au nom de la réforme.

• Les réformes du secteur de la santé qui induisent de profonds changements sont celles qui fondent leur légitimité sur les besoins et les attentes des patients et plus largement des usagers et de leurs représentants. Elles ne sont pas le résultat du seul dialogue entre l'Etat, les assurances et les lobbies des professionnels des soins et de l'industrie des biens médicaux mais d'abord un choix concerté de politique de santé et de solidarité face à la maladie et à la mort.

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LE RÔLE DES ORGANISATIONS NON GOUVERNEMENTALES (ONG) DANS LE SYSTÈME DE SANTÉ AU MAROC
Rachid LAZRAK : Président de l’Association Agir


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Il est un fait que le Maroc a connu, depuis l’indépendance, de grands progrès sur le plan économique. Il connaît, par contre, un grand déficit dans le domaine social. Certains analystes pensent que ce déficit est le prix qu’il fallait payer pour réaliser les progrès économiques. Ils donnent, à titre d’exemple, le programme d’ajustement structurel (PAS) qui a permis au Maroc de retrouver les grands équilibres économiques mais qui a eu des conséquences désastreuses sur le plan social . Or, qui dit problèmes sociaux, dit essentiellement l’enseignement, l’habitat et la santé.

En matière d’enseignement ou d’habitat, l’apport des ONG ne peut avoir qu’une portée limitée car ces deux domaines relèvent avant tout de l’action gouvernementale. Par contre, les associations non gouvernementales peuvent jouer un rôle important dans le progrès de la santé.

D’où deux questions fondamentales : Comment les ONG peuvent contribuer au progrès de la santé au Maroc ? Dans quelles conditions les ONG peuvent contribuer au progrès de la santé au Maroc ?

COMMENT LES ONG PEUVENT-ELLES CONTRIBUER AU PROGRÈS DE LA SANTÉ AU MAROC ?
Pour toute association quel que soit le domaine de son intervention, il y a lieu de définir les objectifs à atteindre et les moyens pour atteindre ces objectifs.

Pour rendre l’exposé plus concret et coller à la réalité quotidienne, je prendrai l’exemple d’une ONG qui intervient dans le domaine de la santé, il s’agit de l’Association de Soutien aux Malades du Sang et aux Enfants atteints de Cancers Agir.

Les objectifs
Pour que l’ONG développe une action efficace, il faut qu’elle se fixe des objectifs clairs et parfaitement réalisables. Ainsi, et pour éviter une dispersion de son action, il faut qu’elle aide les malades, à travers une structure existante car il est difficile de les aider directement.

Il faut faire l’inventaire des besoins de cette structure en termes locaux et leur aménagement, en médicaments, en matériel médical, en personnel paramédical, en moyens informatiques, de télécommunications (téléphone, fax, internet, e-mail ... ) etc.

Il faut également établir un ordre de priorités entre les besoins, les chiffrer et étudier les possibilités pour financer ces besoins.

Ainsi, le nouveau Comité d’Agir, dès son élection en 1995, a fixé les objectifs suivants : achever la réfection et l’aménagement du service d’hématologie et d’oncologie pédiatrique de l’hôpital 20 août, assurer l’approvisionnement régulier de ce service en médicaments, mettre en place d’une unité de greffe de moelle osseuse.

Les moyens
Pour atteindre les objectifs qu’elle s’est fixée, une association doit envisager trois sortes de moyens, juridiques, financiers, médiatiques

Les moyens juridiques
Mettre à jour son dossier juridique auprès des autorités compétentes et ce, pour faciliter notamment l’octroi des dons et l’organisation de différentes manifestations;

Sur le plan juridico-fiscal, il y a lieu d’obtenir le caractère d’utilité publique qui permet aux donateurs de déduire sans limitation de montants, les dons en argent et en nature qu’ils octroient à l’association de leur résultat imposable.

Sur le plan fiscal : pouvoir obtenir des franchises de taxes et droits de douanes pour les travaux, le matériel et les médicaments que l’association met à la disposition du service.

Les moyens financiers
L’association doit se mobiliser en permanence pour se procurer les fonds nécessaires pour faire face aux besoins du service :

Nature des fonds
Plusieurs formules doivent être mises en place :

- Les virements permanents. C’est un système de parrainage qui permet aux donateurs de faire des virements permanents au compte de l’association, chacun selon ses possibilités, de 100 DH, 200 DH, 1000 DH et plus tous les mois pendant 1, 2 ou 3 ans. Ces virements permanents permettent à l’association de faire face aux dépenses régulières telles par exemple les salaires du personnel pris en charge par l’ONG, les factures du téléphone ....

- Les dons en espèces. Ces dons permettent à l’association de disposer d’un budget minimum pour faire face aux dépenses nécessaires au service (médicaments, matériel médical, frais d’entretien du service ... ).

- Les dons en nature. L’association doit faire appel régulièrement à des entreprises qui peuvent contribuer par son intermédiaire à l’aménagement du service et son entretien (peinture, électricité ... ).

Signalons que le fait que l’association dispose du caractère d’utilité publique facilite grandement l’octroi de dons en argent et en nature.

L’origine des fonds et moyens
- Dons nationaux : une association crédible peut recueillir des fonds de personnes physiques (notamment dans le cadre de la Zakat), de sociétés (en espèce ou en nature) de collectivités publiques (Commune urbaine de Casablanca), de la Wilaya, des établissements publics ...

- Dons étrangers : il est nécessaire à une ONG qui souhaite aider efficacement un service de santé publique de prospecter les possibilités de recevoir des dons d’autres ONG ou de groupements étrangers.

C’est ainsi qu’“Agir” bénéficie régulièrement de dons importants en médicaments et en matériel médical de deux associations américaines :“Direct Relief International” “DRI” et surtout “The National Children’s Cancer Society” dont les dons ont dépassé pendant l’année 2000, plus de 15.000.000 DH (alors que l’hôpital a contribué pour moins de 500.000 DH en médicaments).

Les moyens médiatiques
L’association ne doit pas hésiter à se faire connaître et à faire connaître ses actions; cependant il faut éviter que l’association soit identifiée à une ou plusieurs personnes, même si la connaissance des dirigeants de l’association est parfois nécessaire pour permettre aux donateurs de savoir qui est derrière cette association et les tranquilliser sur les dons qu’ils octroient.

Pour se faire connaître, l’ONG peut recourir à plusieurs moyens : les médias, l’organisation de stands lors de différentes manifestations, l’organisation de soirées, de séminaires médicaux ..

DANS QUELLES CONDITIONS LES ONG PEUVENT-ELLES CONTRIBUER AU PROGRÈS DE LA SANTÉ AU MAROC
Compte tenu de l’expérience vécue au sein d’Agir, on peut dire que, qu’il est nécessaire de réunir certaines conditions.

Par ailleurs, et toujours à partir de l’expérience vécue, on peut faire quelques constats et même quelques propositions.

Les conditions
- L’association doit comprendre parmi ses membres et surtout au niveau de son Comité Directeur, les responsables du service qu’elle veut soutenir. Autrement dit, le chef de service et son staff doivent s’engager complément avec l’association. Ceci en raison du fait que ces responsables connaissent les besoins du service et les conditions pour assurer une aide optimale des malades. Donc, la réussite de l’ONG est tributaire de la volonté des responsables du service et de leur dévouement.

- Le corollaire de cette condition est que l’ONG ne doit en aucune façon s’immiscer dans la gestion médicale du service, laquelle gestion doit relever de la compétence des médecins et surtout du chef de service. La raison en est simple, c’est que les membres de l’ONG n’ont pas la compétence, ni la latitude de traiter les dossiers des malades. D’ailleurs, il faut éviter à tout prix les interventions des membres de l’association au profit d’un malade ou d’un membre du personnel médical.

- Ceci dit, la non gérance ne veut pas dire absence de contrôle. Il est souhaitable, en effet, que l’ONG puisse contrôler l’utilisation qui est faite des médicaments et du matériel médical, pour éviter des dérapages, mais sans intervenir dans leur affectation à tel ou tel malade.

- La crédibilité de l’ONG constitue sa principale force : ses comptes doivent être transparents, ils doivent être certifiés par un Commissaire aux Comptes connu et mis à la disposition de ses membres, des autorités et même du public.

- Par rapport à L’Etat, celui-ci doit, dans la mesure où l’ONG prend en charge une partie de la santé publique, réserver aux ONG un cadre juridique et fiscal favorable en lui octroyant le caractère d’utilité publique et les exonérations fiscales, notamment au niveau des droits de douane et surtout la TVA; ce qui n’est pas le cas actuellement.

Par ailleurs, il faut que l’Etat supprime les autorisations inutiles, procède à une refonte du droit des associations en l’adaptant à chaque catégorie d’association en fonction du domaine de son activité. Enfin, les ONG doivent se soumettre au contrôle de l’Etat, notamment sur le plan juridique, comptable et fiscal et ce, pour éviter tout dérapage.

Constats et propositions
Partant de l’expérience " d’Agir", on peut faire les constats et propositions suivantes:

- Les bonnes volontés existent; nombre de personnes ne demandent qu’à s’engager dans l’action associative ceci d’ailleurs dans la mouvance qui est aujourd’hui tracée par S.M. le Roi;

- Les ressources existent, à l’échelle nationale et surtout au niveau international. Mieux encore, des groupes financiers sont en train de créer des instruments pour aider les ONG sur la base de critères objectifs de sérieux et de crédibilité. Ce qui permettra à ces ONG de disposer de moyens importants et surtout réguliers.

- Une gestion rationnelle est crédible de l’ONG permet d’atteindre les objectifs même les plus difficiles. Dans des pays voisins comme l’Algérie et la Tunisie, l’Etat a dû dépenser des milliards de centimes pour créer une unité de greffe de moelle, au Maroc, “Agir” est en train de réussir ce pari avec des moyens infiniment plus modestes.

A partir de ces constats, ou peut faire les proposition suivantes:

- Mettre en place une charte-cadre entre les associations et l’hôpital;

- Etendre l’action des ONG aux hôpitaux de quartier, en collaboration Avec le CHU et les Communes;

- Créer ou redinamiser des ONG par services et créer une association fédératrice qui procédera à une répartition rationnelles des aides que reçoivent les différents associations.



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OBSERVATOIRE DES REFORMES DE LA SANTE
Radouane BELOUALI : Consultant en santé publique.


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Le Réseau d’Economie et des Systèmes de Santé au Maghreb (RESSMA) est un réseau crée depuis trois ans à l’initiative de cadres professionnels de santé de l’Algérie, le Maroc et la Tunisie. Ce réseau répond au besoin de soutenir et approfondir les processus de changement en cours au niveau des systèmes de santé des pays du Maghreb. Il à l’avantage de regrouper des cadres appartenant au système de santé, aux autres secteurs publics, le secteur privé et le tissu universitaire Il à aussi l’avantage de regrouper des cadres de différents profils (économistes, médecins, sociologues ...). Le RESSMA à bénéficié du soutien du Ministère de la santé, de l’OMS, de l’Union Européenne et du PHR .

Objectifs
Ses objectifs sont de :

- Promouvoir la formation et la recherche en économie de la santé dans les pays du Maghreb.

- Favoriser les échanges et la diffusion de l’information entre ces pays.

- Privilégier le recours aux compétences communes de ces pays.

Réalisations
Elles peuvent être résumées comme suit :

- Le cours de Marrakech. C’est un cours d’économie de santé organisé une fois par an à Marrakech pour les cadres des trois pays. Les enseignants appartiennent aussi aux trois pays. Jusqu’à présent, trois cours ont été organisés.

- Recherche sur les réformes de la santé. Cette recherche est menée au niveau de huit pays avec l’appui de l’Union Européenne depuis deux ans. La participation du Maroc est en cours par la mise en place d’un observatoire de la réforme de santé. Chaque année une rencontre est organisée entre les huit pays pour une mise en commun. Cette recherche répond au besoin lancinant d’élaboration d’une méthodologie scientifique pour documenter les processus de réforme.

- Création d’un site Web : www.ressma.org

- Elaboration d’un module pédagogique d’enseignement de l’économie de santé (En cours)

Mise en place de l’observatoire de la réforme de santé
Dans le cadre de la recherche inter-pays sur les réformes de santé leçons pour l’avenir [1] le RESSMA, chargé de la recherche au Maroc, a retenu la stratégie de mise en place d’un observatoire de la réforme.

Objectif
Recueil continu et analyse des indicateurs, des décisions et des projets d’appui à la réforme.

Méthodes
Comité de synthèse. C’est un comité restreint aux membres du RESSMA et quelques personnes ressources. Ce comité chargé de la recherche fixe les orientations, prend les contacts et assure la synthèse et la diffusion de l’information (10 personnes).

Consultants ressources [2]. Ils appartiennent au secteur de la santé et les autres secteurs impliqués dans la réforme, quel que soit le degré ou le domaine de leur implication. Ces personnes sont chargées du recueil et de l’analyse préliminaire de l’information concernant les secteurs auxquels ils appartiennent. Les rapports sont soumis au comité de synthèse et des réunions élargies sont organisées avec l’ensemble des consultants.

Définitions. Des domaines / secteurs, des indicateurs, des décisions et des projets de soutien à la réforme. Cet aspect revient au comité de synthèse, qui peut le modifier en fonction des circonstances.

Forums de synthèse. Organisés par le RESSMA et élargis à un public cible plus hétérogène. Au cours des forums, des thèmes sélectionnés sur la réforme sont présentés et débattus.

Rapports de synthèse. Ce sont des rapports sectoriels, qui traitent d’un aspect particulier de la réforme. Ils sont issus des rapports des consultants/ressources et portent leur nom et le sigle du RESSMA (Actuellement 16 rapports sont soumis et en cours d’analyse ). Ils vont servir de base pour les forums, les échanges et le suivi de la réforme.
Moyens
Locaux et secrétariat. Ils sont à l’INAS (Institut National de l’ Administration Sanitaire ).

Les frais courants sont assurés pat le Projet de réforme Union Européenne.

Relations
En plus de ses relations avec le groupe inter-pays à travers la recherche actuelle, l’observatoire implanté dans le RESSMA et dont le secrétariat général est au niveau de l’INAS, lui permet d’entretenir des relations au niveau national (avec l’administration et le tissu universitaire), mais aussi des relations bien établies avec des équipes impliquées dans la réforme au niveau des pays du Maghreb (cours Maghrébin annuel d’économie de santé de Marrakech au cours duquel les réformes de santé dans les 3 pays sont présentées et discutées avec un large public) .

RÉSULTATS PRÉLIMINAIRES
Secteurs impliqués dans la recherche par l’intermédiaire de personnes / consultants ressources. Ce sont :
- Le Ministère de la santé (Directions centrales)

- L’Institut National d’Administration Sanitaire (INAS)

- Le Ministère des Finances

- Le Ministère de l’Education Nationale

- Le Ministère de l’intérieur (Direction générale des collectivités locales)

- La CNSS

- Le Conseil national de l’Ordre des médecins

- Le Conseil de l’Ordre des pharmaciens

- La Société Marocaine des Sciences Médicales

Cette liste n’est pas exhaustive et d’autres secteurs/personnes ressources seront impliqués.

Rapports partiels en version préliminaire actuellement disponibles
1. Analyse bibliographique sur les processus de réforme.

2. Définitions et cadre d’analyse des réformes des systèmes de santé.

3. Structure et dynamique de la population marocaine.

4. Mortalité et morbidité au Maroc (1980-2000).

5. Structure et organisation des services de santé.

6. Financement du système de santé et projets d’assurance maladie obligatoire et régime d’assistance médicale.

7. Analyse des formations dans les domaines de la santé : la formation médicale, la formation du personnel infirmier.

8. Analyse de la structure et du fonctionnement de la CNSS

9. L’évolution de la couverture par le réseau des soins de santé de base.

10. Projets de réforme des hôpitaux publics au Maroc.

11. Politiques de médicament au Maroc (1980-2000).

12. Les réformes de santé dans le milieu scolaire.

13. Les rôles du secteur privé dans la promotion de la santé au Maroc.

14. Aspects législatifs et réglementaires de la réforme.

15. Région, décentralisation et déconcentration dans la réforme de santé.

Rapport de synthèse
Une commission de synthèse est mise en place pour lecture, commentaires et synthèse des rapports partiels (travail en cours ). Les différents rapports sont présentés et discutés dans le cadre de forums ouverts.

L’observatoire de suivi de la réforme
Un noyau multidisciplinaire est chargé de modéliser l’observatoire et d’élaborer les modalités de suivi : indicateurs, décisions, secteurs influents, décisions, ainsi que les sources d’informations et les modalités de recueil d’analyse et diffusion de l’information.

Extension aux pays du Maghreb
Récemment le groupe RESSMA à décidé d’étendre la mise en place de cet observatoire aux trois pays du Maghreb. Cette décision prise en avril 2001 est en cours de concrétisation.

Conclusion
Les réformes de santé en cours dans les pays du Maghreb sont peu documentées et suivies. La mise en place d’observatoires de la réforme au niveau des pays du Maghreb constitue une opportunité importante pour l’échange et l’éclairage des décisions. Nous proposons que cette décision soit soutenue par les institutions médicale maghrébine et notamment par les sociétés savantes.


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[1] Recherche menée par 8 pays dans le Maroc et qui vise à documenter les réformes de santé (Financée par l’union européenne )

[2] En l’année 2000, 16 personnes appartenant à différents secteurs (Santé, finance, éducation, mutuelles, privé, collectivités locales ...)ont été identifiés et réunis autour du thème de la réforme dans le cadre de la recherche en cours



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PROPOSITIONS POUR LA REFORME DU SYSTÈME DE SANTÉ MAROCAIN

Mamoun Lahbabi : Professeur à la faculté de Droit de casablanca.


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Notre système de santé étant à la croisée des chemins, il devient essentiel d'entreprendre une réforme qui instaure de nouvelles règles entre les partenaires : une réforme structurelle susceptible de jeter les bases d'un nouveau système et d'une nouvelle sang dans notre pays.

Pourquoi penser à cette réforme aujourd'hui ?

Le projet d'assurance maladie peut être un catalyseur

La crise de la santé

La crise vécue par les praticiens

La sous-consommation médicale des usagers.

Les principes :

Utiliser l'existant

Impliquer tous les acteurs

Répartir la consommation des soins afin de réduire les disparités

Contrôler systématiquement l'évolution des dépenses

Les principales modalités :

Établir un carnet de santé

Transit obligatoire par le généraliste. Cela â travers trois formules possibles :

la consultation traditionnelle privée

la consultation dans les hôpitaux publics

la consultation dans les cabinets relevant de la Commune

Le prix et les remboursements :

Concertation systématique entre les partenaires : État, assureur, corps médical pour établir des conventions

Établissement d'une fourchette de prix qui laisse une marge de manœuvre pour le praticien, 1a clinique privée...

Harmonisation des prix dans les cabinets d'une même Commune

Harmonisation dans les hôpitaux publics

Le remboursement n'intervient que si la prestation est inscrite sur le carnet de santé

Le remboursement est effectué à concurrence du plafond établi par la convention

Pour être admis au remboursement, le producteur de soins privé doit être inscrit auprès d'une caisse d'assurance maladie

Pour les indigents :

Le carnet de santé est renouvelable annuellement

Les indigents relatifs participent par un ticket modérateur dans les établissements publics et communaux

Gratuité pour les indigents absolus

L’observatoire de la santé :

II faut surveiller l'évolution des dépenses de santé

Il faut, en permanence, réfléchir aux améliorations possibles

Il faut analyser pour détecter les défaillances.



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RÔLE DU PRATICIEN DANS LA REFORME DE LA GESTION HOSPITALIÈRE :

« Aucune réforme efficace n’est possible, si elle n’est conçue et mise en oeuvre en étroite collaboration avec les professionnels de santé »

A.JUPPE: Ancien Premier Ministre Français. 1996.


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La réforme de la gestion hospitalière est appelée à résoudre le difficile problème de la maîtrise des dépenses et celui de l’amélioration de la qualité des soins. Pour atteindre cette efficience managériale, l’ensemble des décideurs hospitaliers doivent se familiariser avec les outils de gestion. Qu’ils soient médecins-chefs de services hospitaliers, infirmiers chefs, chefs de services administratifs ou techniques, leur contribution à la maîtrise des dépenses et à l’amélioration des soins est primordiale. Mais le rôle du corps médical est prépondérant car les médecins sont les véritables ordonnateurs de dépenses. Par la nature même de leurs prescriptions médicales, du choix des protocoles thérapeutiques qu’ils utilisent, de l’expression de leurs besoins en équipements lourds, de leur libre décision de la durée de séjour des malades…, le médecin prescripteur influe considérablement sur les dépenses hospitalières.

C’est la raison pour laquelle, l’initiation des étudiants en médecine à l’économie de la santé est primordiale. De plus l’implication du médecin praticien dans la gestion de l’hôpital est incontournable si nous voulons optimiser les moyens disponibles. Pour cela et à l’instar de l’Association Française pour la Formation continue du personnel Médical des hôpitaux publics en Administration et Gestion (A.F.M.H.A.), qui organise depuis 1979, des sessions de formation continue en management hospitalier au profit des praticiens des hôpitaux, la création chez nous d’une structure similaire chargée de la formation des médecins en matière de gestion, pourra faciliter cette implication dans le fonctionnement de l’hôpital et dans la lutte contre certaines dépenses inutiles. Si le corps médical adhère à cette formation, beaucoup de conflits et de faux problèmes avec «l’Administration» peuvent être aplanis.

Quant au directeur gestionnaire de l’hôpital, les multiples taches qu’exigent ses fonctions fort complexes, lui imposent une grande disponibilité et une présence continue. L’unicité de direction, admise comme principe de base de toute gestion rationnelle, le met continuellement devant la nécessité de prendre de nombreuses décisions qui sont toujours d’importance vitale. « Il doit être le coordonnateur-chef d’orchestre, toujours sur la brèche 24h sur 24 » Évidemment il peut déléguer une partie de ses charges. «mais, pour que cette délégation soit efficace, elle ne peut se faire que dans le cadre d’une concertation permanente faisant appel à la démarche de résolution des problèmes par équipe. Pour toutes ces raisons et pour d’autres, le directeur, surtout s’il est responsable d’un grand hôpital, doit assurer sa responsabilité de gestionnaire à plein temps. La division du travail et la séparation des fonctions l’exigent ».

REFORME DES COMMISSIONS MÉDICALES CONSULTATIVES :

Depuis leur création par circulaire ministérielle en 1993, les Commissions Médicales Consultatives (C.M.C.) n’ont jamais été correctement évaluées.

Toutefois l’expérience des dix hôpitaux du C.H.U. de Rabat-Salé, permet d’avoir une idée sur leur fonctionnement et leur efficacité. D’une manière générale, les hôpitaux où les C.M.C. se caractérisent par une certaine homogénéité de leurs membres et par un consensus dans les prises des décisions, les progrès sont rapides et l’amélioration des prestations est réelle .

Cependant, le caractère purement consultatif de ces commissions est mal vécu par le corps médical. En effet, en dehors de l’intérêt des informations communiquées par le médecin directeur, les cadres médicaux ont l’impression de cautionner ou d’entériner des décisions déjà prises ailleurs. De toute évidence, une réforme des C.M.C. s’impose. Elle peut se faire dans le sens d’une plus forte responsabilisation de leurs membres qui seraient élus par leurs pairs.

Tout en respectant les orientations générales et les résolutions du conseil d’administration, cette nouvelle commission qui deviendra alors Commission Médicale Hospitalière (C.M.H.)devra être décisionnelle. Outre ses attributions classiques, son action devra s’articuler principalement autour des points suivants :

Élaboration des plans d’action annuels de l’hôpital;

Préparation des programmes annuels d’investissement (achat d’équipements lourds, aménagements, constructions…);

Analyse de la productivité annuelle de l’hôpital;

Information du corps médical;

Maintien de relations confraternelles entre les médecins;

Respect de la déontologie et de l’éthique médicale.

La réforme devra donc octroyer plus de poids et de crédibilité aux délibérations et aux décisions des C.M.H.. Ce renforcement ne pourra se faire que dans le respect d’une approche à la fois démocratique, éthique, technique et managériale.

LA PLANIFICATION STRATÉGIQUE PAR PROJET D’ÉTABLISSEMENT :

L’importance des demandes de soins, la rareté des ressources disponibles et la complexité de la gestion des structures de soins, conduisent tout naturellement les décideurs à faire des choix qui sont toujours difficiles. Pour faciliter quelque peu la décision, nombreux sont les pays qui ont adopté depuis quelques décennies déjà, la planification stratégique comme méthode d’optimisation des moyens. Le projet d’établissement en est l’outil qui a fait ses preuves dans de nombreux hôpitaux étrangers. Il s’agit d’une démarche participative ascendante qui groupe de manière cohérente et complémentaire, un ensemble de projets élaborés par tous les services hospitaliers ou centres de responsabilité. Ces projets expriment les besoins des services pour le moyen terme. Dans les pays où la planification est institutionnalisée, le projet d’établissement s’est avéré être un puissant levier de mobilisation des ressources humaines et d’optimisation des moyens matériels et financiers.

Dans notre pays, la planification est une orientation politique essentielle décidée par les pouvoirs publics. L’actuel plan de développement économique et social en est la preuve. Mais il n’existe pas encore de textes de loi imposant aux structures sanitaires, l’élaboration de projet d’établissement. La réforme du système de santé devra à notre sens rendre obligatoire la gestion par planification stratégique et opter pour le projet d’établissement comme outil de cette planification. La toute jeune expérience du C.H.U. de Rabat-Salé en matière de projet d’établissement devra d’abord être évaluée afin d’apporter les corrections nécessaires avant toute obligation légale.

REFORME DE LA COMPTABILITÉ HOSPITALIÈRE:

Jusqu'à ce jour, le budget des structures sanitaires publiques ne repose sur aucune évaluation financière objective de la productivité. Seule existe une comptabilité budgétaire simple et archaïque qui gère de manière empirique et approximative les données comptables des établissements. C’est ainsi que les dépenses ne se font pas sur le calcul des coûts réels des prestations réalisées. Elles tendent seulement vers la nécessité d’équilibrer un budget annuel, composé en grande partie d’une subvention, presque toujours la même, octroyée à l’établissement par les pouvoirs publics et d’une petite partie qui, dans les meilleurs des cas, ne couvrent même pas 25% des dépenses, constituée de recettes propres.

A l’instar du C.H.U. de Rabat-Salé qui depuis 1997, s’est doté d’un plan comptable spécifique, la réforme de la gestion hospitalière devra recommander l’élaboration et la mise en œuvre rapide dans tous les établissements de soins, d’un plan comptable adapté à leurs activités. Ce plan comptable,

rendu d’ailleurs obligatoire par la loi sur le code général de la normalisation comptable, groupera l’ensemble des procédures de la comptabilité budgétaire, générale et analytique et permettra ainsi la maîtrise progressive de la tenue des écritures comptables et celle du patrimoine hospitalier. L’optimisation des moyens ne peut être obtenue qu’à cette condition.

LE SYSTÈME D’INFORMATION ET DE COMMUNICATION :

Inutile d’insister sur le rôle majeur de l’information et de la communication verticale et transversale, interne et externe, et de l’utilisation de l’outil informatique dans tous les domaines de la gestion hospitalière.

Encore faut-il prévoir dans chaque établissement, la mise en place de structures spécifiques dotées de compétences humaines et de moyens matériels adéquats. En matière d’informatique, l’existence d’un schéma directeur est le préalable indispensable à toute action sur le terrain. Il devra être élaboré par des spécialistes, en concertation étroite avec les professionnels de la santé. Sa mise en œuvre tiendra compte des domaines prioritaires définis par les utilisateurs et validé par la commission médicale hospitalière.

LA CONTRACTUALISATION : UNE NOUVELLE VOIE DANS LA GESTION.

Un autre domaine de la gestion moderne, rationnelle et transparente et qui trouve sa place dans toute réforme de système de santé, est celui relatif à la contractualisation. Son intérêt réside dans le fait que, toute mise en œuvre d’un plan d’action, ne peut aboutir sans le soutien de la tutelle et ce dans le cadre d’un contrat négocié. Cette contractualisation dite externe, encore appelée contrat-programme, constitue un acte juridique, technique et financier qui permet d’articuler d’une manière directe les relations entre l’institution de tutelle et l’établissement concerné. Il a pour objet de définir les projets que la structure de soins, en tant qu’établissement autonome, s’engage à réaliser dans le cadre de son plan d’action et ce conformément aux orientations générales et stratégiques des pouvoirs publics en matière de santé. Il définit en deuxième lieu l’appui financier, matériel, législatif et réglementaire que l’institution de tutelle s’engage à fournir à l’établissement pour la réalisation de son plan.

Il s’agit donc d’un contrat d’objectifs et de moyens qui est en fait, un mode de régulation entre l’établissement et les autorités administratives et financières hiérarchiques. Il détermine les obligations, les droits et les apports des parties concernées. Dans le secteur public par exemple, l’Etat s’engagerait à accorder à l’hôpital, une dotation répartie selon un planning donné et couvrant toute la période du contrat. De son coté l’hôpital s’engage à réaliser les opérations prévues dans son plan d’action et ce dans des conditions techniques, économiques et financières optimales en mobilisant les moyens humains et matériels nécessaires. Il doit assurer les prestations de soins dans des conditions irréprochables et au moindre coût. La contractualisation externe s’avère donc pour l’établissement et pour les pouvoirs de tutelle, une nouvelle voie en mesure de dynamiser les actions sanitaires dans la plus grande transparence. La réforme du système de santé aura tout à gagner en prenant en considération cette recommandation.

La contractualisation interne constitue elle aussi un contrat d’objectifs et de moyens, élaboré et mis en œuvre par les chefs des différents centres de responsabilité en concertation étroite avec la direction de l’établissement. Elle suppose une organisation parfaite de ces centres de responsabilité dont les objectifs auront été bien définis et clairement exprimés et les taches bien précisées dans un projet d’établissement à moyen terme et dans un plan d’action à court terme. Cela suppose également que les moyens de réalisation des projets soient disponibles. Si ces préalables ne sont pas réunis, le personnel perd confiance et se démotive rapidement. Toujours est-il, qu’une expérience pilote dans ce domaine, serait très utile et très intéressante de mener dans quelques structures de soins.

L’ÉVALUATION, L’AUDIT ET LE CONTRÔLE :

Qu’il soit interne ou externe, l’audit apparaît de plus en plus comme un élément indispensable à la correction des dysfonctionnements des hôpitaux. L‘appréciation indépendante du fonctionnement d’un établissement permet de s’assurer que celui-ci ²maîtrise ses activités en remplissant des critères de conformité juridique, d’efficacité et d’efficience aptes à garantir la réalisation des objectifs et le contrôle des risques de l’institution² .

Cette évaluation, qui suppose l’adhésion totale des acteurs, ne peut réussir que si elle est réalisée par des auditeurs spécialisés. En fait, la création d’une structure d’audit interne légère et permanente, se justifie pleinement dans les grands établissements. Son champ d’application s’étend évidemment à toutes les activités hospitalières.

Mais il s’avère de plus en plus urgent de renforcer les processus d’évaluation, de supervision, de suivi et de contrôle de toutes les activités des établissements de soins. A cet effet, l’adoption de la démarche qualité et la mise en place de structures d’évaluation permanentes, augmenteraient le rendement et amélioreraient la qualité des soins. Il est évident que le suivi, l’évaluation et le contrôle ne peuvent être efficients que si l’établissement dispose de referenciels et de plans d’action dont les projets auront été librement définis par les centres de responsabilité, corrigés par les commissions médicales hospitalières et validés par les conseils de gestion et d’administration.

CONCLUSION :

La gestion moderne des structures de soins touche de très nombreux domaines. Sa reforme fait partie intégrale de la reforme globale du système de santé. Elle s’inscrit normalement dans le cadre de l’actuel plan de développement économique et social du pays qui, en matière de santé, prévoit entre autres, le renforcement de la déconcentration et de la décentralisation.

La reforme de la gestion hospitalière gagnerait beaucoup en efficience si tous les établissements étaient autonomes et gérés par des gestionnaires confirmés qui exerceraient leurs fonctions à temps plein.

Par ailleurs, tous les établissements de soins, y compris les C.H.U. et les hôpitaux dits

-S.E.G.M.A.-* devraient faire l’objet de mesures législatives et gouvernementales dans le sens d’une plus grande autonomie et d’un assouplissement des pouvoirs de tutelle.

En outre, la mise en œuvre de l’Assurance Maladie Obligatoire et du Régime d’Aide Médicale aux économiquement faibles, contribueraient sûrement au renforcement de cette autonomie par la résolution du douloureux problème du financement des soins.

D’un autre coté, la réforme de la gestion hospitalière gagnerait également en performance avec une composition équitable des conseils d’administration dans lesquels tous les professionnels de santé seraient représentés de manière équilibrée.

Enfin, chaque établissement devrait obligatoirement constituer un staff de direction, animé par un directeur qui serait non seulement le responsable légal de l’hôpital, mais aussi le véritable leader en charge de l’exécution des résolutions du conseil d’administration et des décisions de la commission médicale hospitalière.

*S.E.G.M.A.= Structure de l’Etat Gérée de Manière Autonome.

BIBLIOGRAPHIE :

1-Les Comptes Nationaux de la Santé. Ministère de la Santé. Février 2001.

2-REDA. M. La santé en 2001, quel diagnostic et quel budget ? Les Cahiers du Médecin. Février 2001; Tome IV; No38; 47-48.

3-FAYOL H. Administration industrielle et générale, Dunod, 1956.

4-TAYLOR F W. Principes d’organisation scientifique des usines, Dunod, 1971.

5-WEBER M. Economie et société, Plon, 1971.

6-VINCENT CP. Du paradoxe à la contradiction. ESF éditeur 1993.

7-PETERS T. et WATERMAN, Le prix de l’excellence, Inter Edition, 1983.

8-CHERKAOUI O. Projet d’établissement : le CHU de Rabat-Salé à l’horizon 2005, dossier
synthétique, janvier 2000.

9-LACHEZE-PASQUET P. Management hospitalier pour le praticien, Collection Abrégés
de Médecine. 1998, 271 pages.

10-CHERKAOUI O. Spécificités et complexité de la gestion hospitalière et place du médecin
chef de l’hôpital ; Bulletin SMSM ; Tome XI ; NO: 5 ; Octobre & 6 ; Décembre 2000.

11-CONTRAT-PROGRAMME « ETAT-CHU ». Projet du CHU de Rabat-Salé, déposé
auprès des ministères de tutelle en septembre 1999.

12-LETEURTRE H. Traité de gestion hospitalière. Collection « Audit hôpital », 1998

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