Atteintes neuromusculaires acquises en réanimation

Conférences d'actualisation 1999, p. 505-517.
© 1999 Elsevier, Paris, et SFAR

Atteintes neuromusculaires
acquises en réanimation


B. Plaud 1, F. Lagneau 2, F. Donati 1
1 Département d'anesthésie-réanimation de l'Université de Montréal, Campus Hôtel-Dieu, 3840, rue Saint-Urbain, Montréal, Québec, H2W 1T8 Canada, 2 département d'anesthésie-réanimation, hôpital Beaujon et Université Paris VII, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France

POINTS ESSENTIELS
· Ces pathologies concernent le neurone périphérique (polyneuropathie de réanimation), le récepteur à l'acétylcholine de la plaque motrice (dérégulation du récepteur) ou le muscle strié (myopathie de réanimation).

· Une difficulté de sevrage du respirateur révèle souvent ces pathologies.

· Les principaux facteurs incriminés dans la genèse de ces atteintes sont le sepsis, le syndrome de dysfonctionnement multiviscéral, la dénutrition, le décubitus prolongé.

· La polyneuropathie de réanimation serait une des manifestations du syndrome de dysfonctionnement multiviscéral.

· La responsabilité de médicaments est suspectée dans les atteintes du récepteur à l'acétylcholine (utilisation prolongée de curares) et dans certaines formes de myopathies (corticothérapie à fortes doses).

· Le diagnostic repose sur des éléments cliniques (examen neurologique) d'interprétation difficile dans ce contexte (sédation, coma) et électrophysiologiques (vitesses de conduction nerveuse et électromyographie). L'étude histologique (biopsie musculaire ou neuromusculaire) quand elle est réalisable précise le type d'atteinte.

· La dérégulation haute du récepteur à l'acétylcholine s'accompagne d'une prolifération de néorécepteurs sur la plaque motrice et le reste de la membrane musculaire contre-indiquant formellement la succinylcholine dans ce contexte (hyperkaliémie menaçante).

· L'administration de curares en réanimation peut entraîner une curarisation prolongée (insuffisance rénale, accumulation de métabolite actif) à l'arrêt du traitement. Cette atteinte fonctionnelle n'est pas une complication neuromusculaire acquise en réanimation.

· Habituellement de bon pronostic, les atteintes neuromusculaires en réanimation s'accompagnent d'une morbidité importante notamment par le biais d'un allongement de la durée d'hospitalisation.

· Il n'existe pas de traitement spécifique ni même préventif mais certains aspects pratiques peuvent être soulignés : optimisation de la prise en charge initiale de la défaillance circulatoire et respiratoire, critères d'utilisation stricts des curares (avec monitorage) et des stéroïdes en réanimation, maintien de l'équilibre nutritionnel et hydroélectrolytique.


Les atteintes neuromusculaires acquises en réanimation se définissent comme des pathologies du système nerveux périphérique apparaissant, en dehors de tout antécédent neurologique, au cours d'un séjour en unité de réanimation. Elles regroupent des affections dont la caractéristique est l'atteinte, soit du neurone, soit de la transmission neuromusculaire ou bien du muscle lui-même. Dans le cas d'une atteinte neuronale pure, il s'agit de la polyneuropathie de réanimation plus connue sous le terme anglais de « critical illness polyneuropathy ». Dans le cas d'une atteinte de la transmission neuromusculaire, il s'agit de pathologies touchant le récepteur nicotinique postsynaptique de la plaque motrice où des modifications quantitatives (dérégulation « haute » du récepteur) et qualitatives (modification de la structure du récepteur) sont observées. Enfin, des atteintes purement musculaires, ou myopathie de réanimation, sont également décrites.

Cette classification anatomophysiologique permet de situer de manière théorique les anomalies observées, même si les lésions peuvent être associées. La description de ces pathologies est en effet récente et la littérature médicale est fondée en grande partie sur des cas cliniques, des séries rétrospectives ou des revues générales et un amalgame est parfois noté parmi toutes ces atteintes. Ainsi, le rôle de certains médicaments est souvent évoqué comme facteur étiologique, notamment pour les curares non dépolarisants, alors qu'il n'existe pas de preuve scientifique de leur responsabilité directe.

Toutes ces atteintes ont une histoire clinique assez superposable à celle du premier cas rapporté dans la littérature en 1977. Il concernait une patiente de 24 ans qui, au cours d'une ventilation contrôlée pour un état de mal asthmatique, a présenté une difficulté de sevrage du respirateur en rapport avec une faiblesse neuromusculaire généralisée sévère. Les facteurs de risque identifiés alors étaient l'administration concomitante d'hydrocortisone et de pancuronium [1]. Depuis le nombre d'études rétrospectives et d'éditoriaux consacré à ce sujet n'a cessé de croître, mais à l'inverse peu d'études prospectives ont été conduites.

Il existe pourtant un point commun à toutes ces pathologies. Elles sont fréquemment révélées (ou bien le diagnostic sera évoqué) par une difficulté de sevrage de la ventilation mécanique. Mais le diagnostic clinique est difficile car l'examen neurologique précis n'est pas toujours réalisable en réanimation. C'est finalement sur la base d'arguments cliniques, électrophysiologiques, avec l'étude des vitesses de conduction nerveuse couplée à l'électromyographie (EMG) et éventuellement histologiques (quand la biopsie musculaire ou neuromusculaire est réalisable) que le diagnostic positif est posé.

POLYNEUROPATHIE DE RÉANIMATION
L'existence d'une atteinte du nerf périphérique survenant de façon spécifique, après un séjour prolongé en réanimation, est décrite depuis quinze ans [2]. Le terme de « critical illness polyneuropathy » ou polyneuropathie de réanimation a été employé pour décrire cette atteinte du neurone périphérique survenant en dehors de tout antécédent neurologique au cours d'un séjour en réanimation, avec ventilation mécanique prolongée et le plus souvent dans un contexte de sepsis, de syndrome inflammatoire réactionnel systémique ou de syndrome de dysfonctionnement multiviscéral. Cette pathologie ne serait finalement qu'une des manifestations de ce syndrome [3]. Ainsi, tout comme il existe une défaillance cardiaque, respiratoire, rénale, hépatique ou hématologique, il existe une défaillance neurologique centrale (encéphalopathie), mais aussi périphérique (polyneuropathie). Leijten et al. ont tenté de définir cette pathologie de la manière suivante : « axonopathie essentiellement motrice, d'étiologie inconnue, d'installation rapide, survenant après une insuffisance respiratoire aiguë ayant nécessité le recours à la ventilation mécanique, dans un contexte de syndrome inflammatoire réactionnel systémique ou de dysfonctionnement multiviscéral » [4].

Fréquence
De description récente, l'état des connaissances bibliographiques sur cette pathologie est essentiellement basé sur des cas cliniques ou des séries rétrospectives, rendant difficile l'estimation précise de sa fréquence. Certaines séries n'ont ainsi pas intégré dans leur description d'étude électrophysiologique. En se fondant sur les quelques études prospectives incluant ce type d'exploration, l'incidence de la polyneuropathie de réanimation varie de 22 [5] à 82 % [6]. Cette large distribution est liée au fait que ces études présentent des différences importantes, en ce qui concerne les critères d'inclusion et d'exclusion (sepsis avec ou sans dysfonctionnement multiviscéral, ventilation mécanique prolongée, durée prolongée de séjour en réanimation, patients curarisés), ainsi que pour les critères définissant la polyneuropathie de réanimation (cliniques, électrophysiologiques ou histologiques) [7] [8]. Enfin, beaucoup de patients sont exclus a posteriori pour des raisons techniques, comme un EMG non fait ou interprétable [6] [9]. Mais, dans tous les cas, il semble bien que la polyneuropathie de réanimation soit fréquente, tout particulièrement dans les suites d'états infectieux graves, de syndromes inflammatoires sévères et chez les patients avec des défaillances multiviscérales expliquant que la survenue de cette pathologie serait étroitement corrélée à la gravité du patient et à l'importance des défaillances d'organes [3] [9].

Physiopathologie
Selon l'état actuel des connaissances, la cause du problème semble de nature inflammatoire. Le lien, entre la polyneuropathie de réanimation et certaines autotoxines ayant des propriétés axonopathiques, comme les interleukines, le facteur de nécrose tumorale ou les interférons, est possible [3]. Une hypothèse circulatoire est également envisagée. Une réduction du débit sanguin au cours de la défaillance circulatoire, au niveau des vasa nervorum qui ne bénéficient d'aucune autorégulation, pourrait favoriser la survenue de lésions ischémiques du nerf périphérique [10] [11]. Enfin des anomalies métaboliques comme l'hyperglycémie et l'hypoalbuminémie, ainsi qu'un défaut d'apport en oxygène, pourraient jouer un rôle dans la survenue ou l'aggravation de la polyneuropathie de réanimation [12] [13].

Signes cliniques
Les patients étant le plus souvent sous sédation, l'interprétation de l'examen neurologique rend difficile le diagnostic clinique de la polyneuropathie de réanimation. La plupart des études s'accordent pourtant au moins sur un point. Le mode de révélation clinique est le plus souvent une incapacité à sevrer le malade du respirateur. Si la coopération du patient est possible, il existe surtout des signes moteurs à type d'impotence fonctionnelle. Le déficit est le plus souvent symétrique et d'intensité variable avec au maximum une quadriplégie. L'amyotrophie, d'intensité variable, est souvent présente. Les réflexes ostéo-tendineux sont diminués voire absents. L'atteinte sensitive est inconstante, probablement liée au fait que sa recherche est difficile dans ce contexte de réanimation. Les paires crâniennes sont épargnées. Dans tous les cas l'examen clinique est peu sensible et peu spécifique pour faire le diagnostic de polyneuropathie de réanimation. Il est important de noter qu'en l'absence d'explorations électrophysiologiques le diagnostic peut être retardé [8] [11].

Examens complémentaires
Étude électrophysiologique
C'est l'examen clef tant pour le diagnostic positif que différentiel (tableau I). Ce n'est pourtant qu'une extension de l'examen neurologique, car les anomalies observées sont là encore non spécifiques de la polyneuropathie de réanimation. Il permet de déterminer la nature neurogène périphérique d'un déficit, de préciser sa répartition, son intensité et sa nature axonale, myélinique ou mixte. Comme pour toute pathologie neuromusculaire, cet examen comporte plusieurs étapes et doit être effectué par un opérateur expérimenté. Certains problèmes de faisabilité sont spécifiques au contexte de la réanimation : réalisation au lit du malade, accessibilité des sites de stimulation compte tenu de l'état du patient, état cutanée (œdème) entraînant des modifications d'impédance, artefacts dus à la présence de nombreux appareils électriques. Schématiquement, la stratégie d'exploration électrophysiologique des polyneuropathies comprend deux étapes. Premièrement, l'étude des conductions nerveuses distales sensitives et motrices aux membres inférieurs (nerf saphène externe et sciatique poplité externe) et supérieurs (nerf médian) par stimulation électrique des nerfs. Deuxièmement la détection de l'activité électromyographique (EMG) par aiguille intramusculaire.

Le tableau classique de la polyneuropathie de réanimation est celui d'une dégénérescence axonale pure, avec nette diminution du potentiel d'action moteur et sensitif, sans diminution (ou légère) des vitesses de conduction ni bloc de conduction, ce qui la différencie des maladies démyélinisantes comme le syndrome de Guillain et Barré (tableau II) [2]. Dans les formes sévères, le nerf peut être inexcitable [10]. L'étude EMG au repos montre une importante activité de dénervation avec fibrillations et potentiels lents de dénervation, qui prédominent au niveau des muscles distaux. À l'effort, les tracés sont pauvres avec des potentiels polyphasiques, mais d'amplitude non augmentée. La recherche d'une atteinte de la jonction neuromusculaire par stimulation répétitive est négative [2] [10]. La réduction des potentiels d'action observée au niveau du diaphragme laisse supposer une liaison éventuelle entre la polyneuropathie de réanimation et les difficultés de sevrage du respirateur rencontrées chez ces malades [12].

Étude anatomopathologique
La biopsie neuromusculaire permet de préciser le type d'atteinte et sa sévérité, mais elle nécessite un plateau technique adapté et elle n'est pas toujours simple à réaliser. Les travaux qui ont pu effectuer une étude histologique montrent que les lésions observées sont également en faveur d'une atteinte axonale primitive, avec des signes histologiques de dénervation [4] [11]. Cette atteinte est plus ou moins sévère et touche les fibres motrices et sensitives. Il n'existe aucune lésion inflammatoire, ni vasculaire [2] [10]. L'atteinte musculaire quant à elle se caractérise par une atrophie des fibres de type II [2]. Cette atrophie de dénervation inclut les muscles respiratoires (diaphragme et intercostaux), élément de preuve supplémentaire pour expliquer la fréquence élevée de retard de sevrage du ventilateur au cours de la polyneuropathie de réanimation [2]. Des études nécropsiques ont montré qu'il n'existait pas d'atteinte des nerfs crâniens ainsi que des structures centrales du système nerveux [2].

Tableau I. Caractéristiques cliniques des principales causes de faiblesse musculaire généralisée observées en réanimation. Adapté d'après [14]. Maladie
Anomalies à l'examen
neurologique
CPK
LCR
Autres éléments

Neuropathie

Syndrome
de Guillain et Barré
Atteinte bulbaire et des muscles respiratoires fréquente

Paresthésie distale et perte de sensibilité

ROT absents

Dysautonomie dans certains cas
Normal
protéinorachie
à la 2e semaine (souvent
marquée)
liquide
acellulaire
Associé à une infection initiale
moins souvent après
un traumatisme ou une chirurgie

Neuropathie axonale
motrice aiguë
Quadriplégie

Absence ou discret déficit sensitif

ROT absents
Normal
ou peu
protéinorachie
à la 2e ou
3e semaine
liquide
acellulaire
Association possible avec une
infection à Campylobacter jejuni ou à des anticorps antiganglioside ou les deux

Polyneuropathie
de réanimation
Faiblesse des membres plus
souvent distale que proximale touchant exceptionnellement
les muscles de la face

ROT ou absents

Encéphalopathie préexistante
ou concomitante
Normal
Normal ou
protéinorachie
légère
Associé au sepsis, au syndrome de dysfonctionnement
multiviscéral

Porphyrie aiguë
intermittente
Atteinte bulbaire et des muscles respiratoires fréquente

Déficit sensitif et moteur
en mosaïque

Dysautonomie importante

Troubles psychiatriques,
convulsions
Normal
Normal ou
protéinorachie
légère
Douleurs abdominales aiguës
paroxystiques, troubles
psychiatriques et neuropathie

Facteur déclenchant
médicamenteux

Augmentation de l'excrétion
urinaire des porphyrines
durant les crises

Anomalies de la transmission neuromusculaire

Curarisation
prolongée
Absence de déficit sensitif

ROT normaux
Normal
Normal
Association fréquente avec une insuffisance rénale ou hépatique

du 3-OH vécuronium
plasmatique

Amélioration par les
anticholinestérasiques
si le niveau de bloc le permet

Myasthénie
Atteinte fréquente
de muscles extraoculaires

Aggravation des signes à l'effort

Absence de déficit sensitif

ROT normaux
Normal
Normal
Habituellement associée à une des anticorps antirécepteurs
à l'acétylcholine

Aggravation avec certains
médicaments (aminosides)

Amélioration transitoire des
signes de faiblesse musculaire
par les anticholinestérasiques

Syndrome
myasthénique
de Lambert-Eaton,
botulisme
Diminution de la faiblesse
musculaire à l'effort

Pas de déficit sensitif

des ROT potentialisée pendant la contraction musculaire

Dysautonomie fréquente
Normal
Normal
Association avec un carcinome bronchique à petites cellules (syndrome myasthénique
de Lambert-Eaton)

Association avec la prise
d'aliment contaminé (botulisme)

Absence d'amélioration
par les anticholinestérasiques

Myopathies

Myopathie aiguë
nécrosante
Faiblesse soit généralisée
ou à prédominance proximale

Absence de déficit sensitif

ROT absents ou

Normal
Fréquemment associée à la prise de corticoïdes à fortes doses
en association avec les curares

Myopathie associée
à un déficit
en myosine
Faiblesse soit généralisée
ou à prédominance proximale

Absence de déficit sensitif

ROT absents ou
Normal
ou peu
Normal
Fréquemment associée à la prise de corticoïdes à fortes doses
avec ou sans curare

CPK : créatine-phosphokinase, LCR : liquide céphalorachidien, ROT : réflexes ostéotendineux.




Tableau II. Caractéristiques électrophysiologiques et histologiques des principales causes de faiblesse musculaire généralisée observées en réanimation. Adapté d'après [14]. Maladie
Caractéristiques électrophysiologiques
Anomalies histologiques
à la biopsie
neuromusculaire


Études des conductions
nerveuses
Électromyographie

Neuropathie

Syndrome
de Guillain et Barré
Bloc de conduction,
des VCN sensitive et motrice
marquée du PAM

Réponse retardée absente
Activité spontanée anormale
dans certains cas

recrutement pauvre

réponse rapide des PUM normale
Normal, ou anomalie
de type neurogène

Neuropathie axonale
motrice aiguë
souvent sévère de l'amplitude
des PAM avec conservation
des PAS

Pas de bloc de conduction
Activité spontanée anormale
dans certains cas

recrutement pauvre,

réponse rapide des PUM normale
Anomalie de type neurogène

Polyneuropathie
de réanimation
de l'amplitude à la fois
des PAM et PAS sans bloc
de conduction
Activité spontanée anormale
dans certains cas

recrutement pauvre,

réponse rapide des PUM normale
Anomalie de type neurogène

Porphyrie aiguë
intermittente
de l'amplitude des PAM
sans bloc de conduction

Amplitude des PAS normale
si pas de signe sensitif
Activité spontanée anormale
durant 5-10 jours

Recrutement pauvre et réponse
rapide des PUM normale
Anomalie de type neurogène

Anomalies de la transmission neuromusculaire

Curarisation
prolongée
Amplitude des PAM et PAS
normale,

VCN normale,

de l'amplitude des PAM
en stimulation répétée à basse
fréquence, améliorée
par les anticholinestérasiques
Normal
Normal

Myasthénie
Amplitude des PAM et PAS
normale, vitesse de conduction
normale,

de l'amplitude des PAM
en stimulation répétée à basse
fréquence, améliorée
transitoirement
par les anticholinestérasiques
Normal
Normal

Syndrome
myasthénique
de Lambert-Eaton,
botulisme
de l'amplitude des PAM
mais VCN normale,
amplitude des PAS normale

de l'amplitude des PAM
en stimulation répétée
à basse fréquence

à haute fréquence
Normal
Normal

Myopathies

Myopathie aiguë
nécrosante
souvent sévère de l'amplitude
des PAM avec préservation
de l'amplitude des PAS

Pas de bloc de conduction
Activité spontanée abondante
et anormale avec recrutement
précoce de PUM courts
et polyphasiques
Nécrose étendue
des fibres musculaires

Myopathie associée
à un déficit
en myosine
souvent sévère de l'amplitude
des PAM avec préservation
de l'amplitude des PAS

Pas de bloc de conduction
Absence ou faible activité
spontanée

recrutement normal
Préservation relative des
fibres musculaires atrophiée
avec angulation

Déficit en myosine
au microscope électronique
et préservation des filaments d'actine

VCN : vitesse de conduction nerveuse, PAM : potentiel d'action moteur, PAS : potentiel d'action sensitif, PUM : potentiel d'unité motrice.


Diagnostic différentiel
Avant d'affirmer qu'il s'agit d'une polyneuropathie de réanimation les autres causes de faiblesse musculaire généralisée en réanimation doivent être évoquées : a) une atteinte de la plaque motrice ou proprement musculaire ; b) un syndrome de Guillain et Barré de forme axonale (variante de la forme habituelle du syndrome) ; c) une polyneuropathie motrice liée à une infection (mycoplame, légionnellose, méningococcémie) ; d) une carence nutritionnelle grave (thiamine, vitamine E) ; d) une polyneuropathie toxique (thallium, plomb) ; e) une polyneuropathie médicamenteuse (isoniazide, sels d'or, vincristine).

Le contexte de survenue et les caractéristiques électrophysiologiques permettent le plus souvent de faire la différence avec ces pathologies [8]. Les tableau I et tableau II résument les principales caractéristiques des faiblesses musculaires généralisées observées en réanimation [14].

Pronostic, traitement
Le pronostic de la polyneuropathie de réanimation n'est pas mauvais en soi et correspond à celui de la maladie de base. En effet, pour la plupart des auteurs, la polyneuropathie de réanimation ne semble pas être un facteur direct de mortalité, cette dernière étant le plus souvent imputable au syndrome de dysfonctionnement multiviscéral [11]. En termes de mortalité, les chiffres sont difficiles à fournir, car il existe trop peu d'étude prospective. Elle semble malgré tout élevée avec des extrêmes allant de 30 [15] à 58 % [10]. Il est difficile de savoir si le décès est lié à la polyneuropathie ou bien au syndrome de dysfonctionnement multiviscéral. Mais, compte tenu de l'atteinte des muscles respiratoires et de la prolongation de la ventilation mécanique, certaines études rapportant des durées moyennes de sevrage de la ventilation de 52 à 136 jours, la polyneuropathie de réanimation pourrait intervenir dans cette surmortalité via la prolongation du séjour en réanimation [16]. Deux études prospectives ont ainsi montré que la mortalité était significativement plus importante chez les patients atteints de polyneuropathie de réanimation que ceux qui en étaient indemnes. Ces deux travaux montrent des taux des mortalités de 48 et 44 % chez les patients atteints de polyneuropathie, contre 19 et 20 % chez ceux indemnes [5] [17]. Pour les survivants, l'évolution est lente, mais une récupération complète est possible. Les taux de récupération complète publiés dans la littérature vont de 10 à 43 % selon les séries. Des séquelles définitives sont observées dans 1 à 46 % des cas [4] [10] [12] [15].

Il n'y a pas de traitement spécifique ou préventif. La prise en charge consiste surtout en une optimisation du traitement de la maladie de base (défaillance circulatoire et respiratoire), un contrôle métabolique et nutritionnel aussi étroit que possible (en particulier sur le plan de l'oxygénation, de la glycémie et de certains ions : potassium, calcium, phosphore, magnésium). Une physiothérapie précoce peut accélérer la récupération du malade [18]. À titre anecdotique et comme pour beaucoup de pathologies neurologiques périphériques, des auteurs ont utilisé des immunoglobulines pour traiter ces patients, sans succès [19].

Enfin, il faut noter que pour les patients atteints d'une polyneuropathie de réanimation et nécessitant une intervention chirurgicale, la succinylcholine est formellement contre-indiquée car pouvant entraîner une hyperkaliémie grave et mortelle [20]. La physiopathologie de cette complication est détaillée plus loin et est identique à celle observée dans les autres causes de dénervation (tableau III). Il existe chez des patients une prolifération de récepteurs à l'acétylcholine en dehors de la plaque motrice et une fragilité de la membrane musculaire. La succinylcholine se comportant comme un agoniste du récepteur, les conditions sont réunies pour avoir une libération massive de potassium : sortie de potassium au travers d'un plus grand nombre de récepteurs et majoration du risque de rupture de la membrane musculaire par les fasciculations [21]. Ce risque persiste, tant que les anomalies neurologiques sont présentes [22].

Tableau III. Circonstances physiopathologiques associées à une dérégulation haute du récepteur à l'acétylcholine de la plaque motrice (augmentation du nombre de récepteurs au niveau de la jonction neuromusculaire et sur le reste de la membrane musculaire). Toutes ces atteintes représentent des contre-indications absolues à l'emploi de la succinylcholine (risque d'hyperkaliémie menaçante). Adapté d'après [22]. Lésion du motoneurone (centrale ou périphérique)

Traumatisme musculaire étendu

Atrophie musculaire

Brûlures étendues

Utilisation prolongée de curares non dépolarisants

Infection sévère


ATTEINTES MUSCULAIRES
Jusqu'à récemment, les pathologies musculaires acquises en réanimation étaient sous-estimées, probablement en raison du plus grand intérêt porté à la polyneuropathie de réanimation [14]. Il est habituel de différencier plusieurs types d'atteintes musculaires en réanimation qui correspondent chacune à une physiopathologie distincte. Mais la confusion avec les atteintes neurologiques est fréquente, tant sur le plan clinique qu'électrophysiologique. Seule l'étude histologique permettra de préciser la nature purement musculaire ou mixte de l'atteinte.

Fréquence, physiopathologie
Comme pour la polyneuropathie de réanimation elle reste difficile à évaluer. Pourtant, près de 50 % des patients de réanimation développerait une myopathie [14]. Comme pour la polyneuropathie, les atteintes musculaires sont fréquemment observées au cours du syndrome de dysfonctionnement multiviscéral, après une ventilation prolongée, un syndrome de réponse inflammatoire systémique. Mais, à la différence de la polyneuropathie de réanimation, des facteurs médicamenteux semblent directement impliqués, notamment les corticoïdes. De même l'utilisation prolongée de curares non dépolarisants est suspectée dans la genèse de ces atteintes musculaires [8].

Diagnostic
Sur le plan clinique, il est souvent difficile de faire la distinction entre la polyneuropathie de réanimation et l'atteinte musculaire, car la sensibilité de l'examen clinique est très faible dans ce contexte (tableau I). Les deux se manifestent par un déficit moteur et un retard au sevrage de la ventilation mécanique. L'étude électrophysiologique montre des potentiels d'action diminués et l'étude à l'effort trouve un recrutement complet. Les vitesses de conduction nerveuse sont normales, sauf en cas d'atteinte mixte neurogène et musculaire (tableau II) [11]. Mais les atteintes étant souvent intriquées, avec coexistence d'anomalies musculaires et neurogènes, seule la biopsie musculaire permet de faire la distinction et plusieurs types d'atteintes sont décrites. La forme la plus commune et non spécifique est représentée par l'atrophie sélective des fibres musculaires de type II. Une autre atteinte correspond à une myonécrose avec vacuolisation des cellules musculaires dont l'étendue est variable. Enfin il existe une entité qui est souvent décrite (bien que non spécifique) lors de l'utilisation de corticoïdes à fortes doses : la myopathie avec perte des filaments épais de myosine (tableau II) [8] [14] [23].

Facteurs de risque
De nombreux troubles hydro-électrolytiques entraînent une atteinte musculaire fonctionnelle comme l'hypokaliémie, l'hypophophorémie, l'hypocalcémie, mais la correction du trouble doit entraîner la disparition des symptômes. Les médiateurs de l'inflammation ou de l'infection sont susceptibles d'entraîner une lyse musculaire, qui se traduit par une élévation importante des enzymes musculaires comme la créatine-phosphokinase (CPK) [24]. La dénutrition, l'immobilisation sont également des facteurs de risque [8]. Dans ce type d'atteinte musculaire, l'attention s'est particulièrement focalisée sur la responsabilité éventuelle de certains médicaments, notamment les corticoïdes et les curares.

Rôle des corticoïdes dans les complications neuromusculaires en réanimation
Des observations ont rapporté des myopathies aiguës après l'utilisation de fortes dose de corticoïdes, notamment dans l'état de mal asthmatique [1] [25]. Cette atteinte musculaire serait différente de celle observée après un traitement prolongé. Cliniquement, il s'agit d'un déficit moteur distal et proximal avec diminution ou disparition des réflexes ostéo-tendineux [8]. Les CPK sont habituellement normales et les anomalies électrophysiologiques montrent une atteinte myogène pure sans atteinte neurogène ou de la transmission neuromusculaire [14] [26]. Sur le plan histologique, il existe une perte des filaments épais de myosine (tableau II) [23].

Rôle des curares dans les complications neuromusculaires en réanimation
La responsabilité des curares est également évoquée par certaines publications [25] [27] [28] [29]. Pourtant aucune de ces études ne permet de démontrer la responsabilité directe des curares dans la survenue de ces complications neuromusculaires. Les facteurs confondants sont nombreux les patients étant le plus souvent traités par corticoïdes et curares. S'agissant de séries rétrospectives, la distinction avec la polyneuropathie de réanimation n'est pas toujours faite [27]. Dans tous les cas et même si la preuve de la responsabilité (même partielle) des curares dans la survenue de certaines complications neuromusculaires en réanimation reste à faire, leur utilisation dans ce contexte doit reposer sur des indications strictes, avec notamment une réévaluation régulière de leur intérêt et être associée à un monitorage de la curarisation [8] [30]. L'administration prolongée de curares peut en effet entraîner une atteinte neuromusculaire objectivée après l'arrêt du curare. Op de Coul et al. ont les premiers décrit des tétraparésies sévères avec aréflexie chez des patients curarisés avec le pancuronium [29]. Depuis, plusieurs cas ont été rapportés après administration de curares non dépolarisants de durée d'action intermédiaire (vécuronium, atracurium). L'évolution est variable, allant de quelques jours à plusieurs mois. Cette atteinte musculaire à prédominance périphérique peut parfois toucher les muscles respiratoires. La sensibilité est habituellement conservée. L'étude histologique peut retrouver une atrophie musculaire généralisée à tous les types de fibres ou sélective, une nécrose musculaire et/ou une régénération, ces anomalies étant plus évocatrices d'une myopathie que d'une neuropathie. Le bloc neuromusculaire prolongé induit par les curares entraînerait une dénervation musculaire de nature pharmacologique, qui pourrait aboutir à une atrophie musculaire [22]. Une fréquence plus importante de ces lésions est rapportée chez les patients traités par de fortes doses de corticoïdes (patients transplantés, état de mal asthmatique). Le mécanisme exact de cette atteinte musculaire reste hypothétique, impliquant une éventuelle atteinte musculaire directe [8].

Curarisations prolongées en réanimation
Ces complications neuromusculaires, décrites après l'utilisation prolongée de curares, ne doivent pas être identifiées aux curarisations prolongées, observées à l'arrêt de l'administration de curares. Elles sont parfois liées à l'accumulation dans l'organisme du curare ou éventuellement de métabolites actifs. Il a été observé chez certains patients de réanimation curarisés par le vécuronium, des concentrations élevées de son principal métabolite, le 3 OH-vécuronium, dont la puissance est d'environ 50 % celle du vécuronium [31]. Cette accumulation serait favorisée par certaines circonstances, comme une insuffisance rénale sévère [32]. Il faut là encore insister sur le fait que l'utilisation d'un monitorage instrumental de la curarisation permet de réduire l'incidence de ces curarisations prolongées [30].

DÉRÉGULATION DU RÉCEPTEUR NICOTINIQUE
DE LA PLAQUE MOTRICE
Dans certaines situations pathologiques des modifications qualitatives et quantitatives du récepteur à l'acétylcholine de la plaque motrice sont observées et regroupées sous le terme de dérégulation. Dans le cas d'une augmentation du nombre de récepteurs à l'acétylcholine, le terme de dérégulation haute ( up regulation) est utilisé [22]. Les situations cliniques de réanimation permettant d'observer ce phénomène sont nombreuses (tableau III). Elles comprennent les atteintes du motoneurone d'origine centrale (accident vasculaire cérébral, rupture d'anévrisme, traumatisme médullaire par exemple), avec hémiplégie, paraplégie ou tétraplégie, mais également les lésions périphériques (section nerveuse, polyneuropathie quelle qu'en soit l'origine, poliomyélite par exemple). C'est le cas également des brûlures étendues, de l'utilisation prolongée de curares non dépolarisants, de l'infection sévère, des traumatismes musculaires étendus ou de l'atrophie musculaire fréquemment rencontrée dans la polyneuropathie de réanimation.

Le point commun de ces affections est une augmentation du nombre de récepteurs à l'acétylcholine, par prolifération de ceux-ci au niveau de la plaque motrice (jonction neuromusculaire), mais également sur tout le reste de la membrane musculaire [22] [33]. Il s'agit donc d'une dérégulation du récepteur à l'acétylcholine avec des modifications qualitatives et quantitatives du récepteur [34]. Ces néorécepteurs diffèrent en effet du récepteur natif par la substitution de la sous-unité par la sous-unité [34]. La conséquence pratique est une modification profonde de la pharmacodynamie des curares.

Premièrement, il existe un risque d'hyperkaliémie grave et mortelle lors de l'utilisation de la succinylcholine chez ces patients, contre-indiquant formellement son utilisation quelques jours après la constitution de la lésion et pour une durée prolongée [20] [34].

Deuxièmement, la sensibilité aux curares non dépolarisants est diminuée (utilisation de doses plus importantes pour observer le même effet).

L'explication de ces deux observations est la suivante. La succinylcholine étant un agoniste du récepteur à l'acétylcholine de la plaque motrice, l'ouverture d'un plus grand nombre de récepteurs suite à son administration entraîne un flux sortant de potassium beaucoup plus important que chez le sujet sain [35]. Les curares non dépolarisants étant à l'inverse des antagonistes compétitifs du récepteur, il faut chez ce type de patient une dose plus importante, c'est-à-dire un plus grand nombre de molécules pour observer un effet curarisant (le nombre de récepteurs à bloquer étant plus élevé que chez le sujet sain). Par ailleurs les néorécepteurs semblent plus résistants à l'action des curares non dépolarisants que le récepteur natif [36].

CONCLUSION
Les atteintes neuromusculaires, acquises en réanimation, comprennent plusieurs entités cliniques et il faut en théorie distinguer l'atteinte du neurone périphérique (polyneuropathie de réanimation), celle du récepteur nicotinique de la plaque motrice (dérégulation haute) et enfin l'atteinte musculaire pure (myopathie de réanimation). Cette distinction n'est pas simple en pratique car ces différentes atteintes peuvent être associées. Une difficulté de sevrage de la ventilation artificielle est le mode de révélation clinique le plus fréquent de la polyneuropathie et de la myopathie de réanimation. Plusieurs facteurs physiopathologiques contribuent au développement de ces anomalies, comme le sepsis, le syndrome de dysfonctionnement multiviscéral, la dénutrition, le décubitus prolongé. Enfin, la responsabilité de certains médicaments est suspectée, notamment dans les atteintes du récepteur nicotinique de la plaque motrice (curares non dépolarisants) et les myopathies (corticoïdes et curares non dépolarisants). Le diagnostic d'atteinte neuromusculaire acquise en réanimation repose sur des éléments cliniques et électrophysiologiques (étude des conductions nerveuses et électromyographie). Quand elle est réalisable, l'étude histologique permet de préciser le type d'atteinte. Si le pronostic des atteintes neuromusculaires acquises en réanimation est habituellement bon, elles entraînent toutefois une prolongation de la durée d'hospitalisation et peuvent laisser des séquelles fonctionnelles à distance.

RÉFÉRENCES
1 MacFarlane IA, Rosenthal FD. Severe myopathy after status asthmaticus [lettre]. Lancet 1977 ; 2 : 615.

2 Bolton CF, Gilbert JJ, Hahn AF, Sibbald WJ. Polyneuropathy in critically ill patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984 ; 47 : 1223-31.

3 Bolton CF. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: neuromuscular manifestations. Crit Care Med 1996 ; 24 : 1408-16.

4 Leijten FS, De Weerd AW. Critical illness polyneuropathy. A review of the literature, definition and pathophysiology. Clin Neurol Neurosurg 1994 ; 96 : 10-9.

5 Leijten FS, Harinck-de Weerd JE, Poortvliet DC, De Weerd AW. The role of polyneuropathy in motor convalescence after prolonged mechanical ventilation. JAMA 1995 ; 274 : 1221-5.

6 Berek K, Margreiter J, Willeit J, Berek, Schmutzhard E, Mutz NJ. Polyneuropathies in critically ill patients: a prospective evaluation. Intensive Care Med 1996 ; 22 : 849-55.

7 De Jonghe B, Cook D, Sharshar T, Lefaucheur JP, Carlet J, Outin H, et al. Acquired neuromuscular disorders in critically ill patients: a systematic review. Intensive Care Med 1998 : 24 : 1242-50.

8 Gouin F, Guidon-Attali C, Denis JP. Complications musculaires et neurologiques de la réanimation prolongée. In : Sfar, éd. Conférences d'actualisation. 37e Congrès national d'anesthésie et de réanimation. Paris : Masson ; 1995. p. 417-31.

9 Leijten FS, De Weerd AW, Poortvliet DC, De Ridder VA, Ulrich C, Harink-De Weerd JE. Critical illness polyneuropathy in multiple organ dysfunction syndrome and weaning from the ventilator. Intensive Care Med 1996 ; 22 : 856-61.

10 Zochodne DW, Bolton CF, Wells GA, Gilbert JJ, Hahn AF, Brown JD, et al. Critical illness polyneuropathy. A complication of sepsis and multiple organ failure. Brain 1987 ; 110 : 819-41.

11 Dussoix P, Chevrolet JC, Cox J, Pizzolato G, Magistris MR. Neuromyopathies secondaires en réanimation. Réan Urg 1993 ; 2 : 247-58.

12 Witt NJ, Zochodne DW, Bolton CF, Grand'Maison F, Wells, Young GB, et al. Peripheral nerve function in sepsis and multiple organ failure. Chest 1991 ; 99 : 176-84.

13 Bolton CF. Neuromuscular complications of sepsis. Intensive Care Med 1993 ; 19 : S58-S63.

14 Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 11-1997. A 51-year-old man with chronic obstructive pulmonary disease and generalized muscle weakness. N Engl J Med 1997 ; 336 : 1079-88.

15 Coronel B, Mercatello A, Couturier JC, Durand PG, Holzapfell L, Blanc PL, et al. Polyneuropathy: potential cause of difficult weaning. Crit Care Med 1990 ; 18 : 486-9.

16 Maher J, Rutledge F, Remtulla H, Parkes A, Bernardi L, Bolton CF. Neuromuscular disorders associated with failure to wean from the ventilator. Intensive Care Med 1995 ; 21 : 737-43.

17 Coakley JH, Nagendran K, Honavar M, Hinds CJ. Preliminary observations on the neuromuscular abnormalities in patients with organ failure and sepsis. Intensive Care Med 1993 ; 19 : 323-8.

18 Jarrett SR, Mogelof JS. Critical illness neuropathy: diagnosis and management. Arch Phys Med Rehabil 1995 ; 76 : 688-91.

19 Mohr M, Englisch L, Roth A, Burchardi H, Zielmann S. Effects of early treatment with immunoglobulin on critical illness polyneuropathy following multiple organ failure and gram-negative sepsis. Intensive Care Med 1997 ; 23 : 1144-9.

20 Biccard BM, Grant IS, Wright DJ, Nimmo SR, Hughes M. Suxamethonium and critical illness polyneuropathy [lettre]. Anaesth Intensive Care 1998 ; 26 : 590-1.

21 McArdle JJ. Molecular aspects of the trophic influence of nerve on muscle. Prog Neurobiol 1983 ; 21 : 135-98.

22 Martyn JA, White DA, Gronert GA, Jaffe RS, Ward JM. Up-and-down regulation of skeletal muscle acetylcholine receptors. Effects on neuromuscular blockers. Anesthesiology 1992 ; 76 : 822-43.

23 Danon MJ, Carpenter S. Myopathy with thick filament (myosin) loss following prolonged paralysis with vecuronium during steroid treatment. Muscle Nerve 1991 ; 14 : 1131-9.

24 Clowes GHJ, George BC, Villee CAJ, Saravis CA. Muscle proteolysis induced by a circulating peptide in patients with sepsis or trauma. N Engl J Med 1983 ; 308 : 545-52.

25 Hirano M, Ott BR, Raps EC, Minetti C, Lennihan L, Libbey NP, et al. Acute quadriplegic myopathy: a complication of treatment with steroids, nondepolarizing blocking agents, or both. Neurology 1992 ; 42 : 2082-7.

26 David WS, Roehr CL, Leatherman JW. EMG findings in acute myopathy with status asthmaticus, steroids and paralytics. Clinical and electrophysiologic correlation. Electromyogr Clin Neurophysiol 1998 ; 38 : 371-6.

27 Giostra E, Magistris MR, Pizzolato G, Cox J, Chevrolet JC. Neuromuscular disorder in intensive care unit patients treated with pancuronium bromide. Occurrence in a cluster group of seven patients and two sporadic cases, with electrophysiologic and histologic examination. Chest 1994 ; 106 : 210-20.

28 Kupfer Y, Namba T, Kaldawi E, Tessler S. Prolonged weakness after long-term infusion of vecuronium bromide. Ann Intern Med 1992 ; 117 : 484-6.

29 Op de Coul AAW, Lambregts PC, Koeman J, van Puyenbroek MJ, Ter Laak HJ, Gabreels-Festen AA. Neuromuscular complications in patients given Pavulon (pancuronium bromide) during artificial ventilation. Clin Neurol Neurosurg 1985 ; 87 : 17-22.

30 Rudis MI, Sikora CA, Angus E, Peterson E, Popovich JJ, Hyzy R, et al. A prospective, randomized, controlled evaluation of peripheral nerve stimulation versus standard clinical dosing of neuromuscular blocking agents in critically ill patients. Crit Care Med 1997 ; 25 : 575-83.

31 Segredo V, Shin YS, Sharma ML, Gruenke LD, Caldwell JE, Khuenl-Brady KS, et al. Pharmacokinetics, neuromuscular effects, and biodisposition of 3-desacetylvecuronium (Org 7268) in cats. Anesthesiology 1991 ; 74 : 1052-9.

32 Segredo V, Caldwell JE, Matthay MA, Sharma ML, Gruenke LD, Miller RD. Persistent paralysis in critically ill patients after long-term administration of vecuronium. N Engl J Med 1992 ; 327 : 524-8.

33 Dodson BA, Kelly BJ, Braswell LM, Cohen NH. Changes in acetylcholine receptor number in muscle from critically ill patients receiving muscle relaxants: an investigation of the molecular mechanism of prolonged paralysis. Crit Care Med 1995 ; 23 : 815-21.

34 Hogue CWJ, Ward JM, Itani MS, Martyn JA. Tolerance and upregulation of acetylcholine receptors follow chronic infusion of d-tubocurarine. J Appl Physiol 1992 ; 72 : 1326-31.

35 Gronert GA, Theye RA. Pathophysiology of hyperkalemia induced by succinylcholine. Anesthesiology 1975 ; 43 : 89-99.

36 Ibebunjo C, Nosek MT, Itani MS, Martyn JA. Mechanisms for the paradoxical resistance to d-tubocurarine during immobilization-induced muscle atrophy. J Pharmacol Exp Ther 1997 ; 283 : 443-51.