BULLETIN D'ADHESION OUVERT A TOUTES LES BONNES VOLONTES

ASSOCIATION DES AMIS DES MYASTHENIQUES DU MAROC
BULLETIN D'ADHESION OUVERT A TOUTES LES BONNES VOLONTES

Nom Prénom
Fonction Adresse
Ville Pays Phone

* Je suis intéressé(e) par « l'Association des Amis des Myasthéniques du Maroc » et je veux y adhérer ou participer comme membre :
1 Conseiller 2 Honoraire 3 Donateur 4 Actif
5 Correspondant Régional , à : Etranger, à :

7 Je suis parent d'un malade neurologique de nom et prénom et âge :
Il est myasthénique : oui , non . Il est porteur d'une autre déficience :

8 Je suis moi-même atteint d'une autre myopathie : depuis 19. et suivi par le Dr
à

* Je vous adresse :

1 Ma photo pour figurer dans le Bureau comme membre actif 2 Avec mon N°de carte d'identité :

* Je vous adresse, à titre de participation initiale :

* Ma société vous propose une aide consistant en : * Je vous promets une aide de : * J'en parlerai au responsable, M : Téléphonez, SVP, si c'est confidentiel )

* Je veux recevoir des informations complémentaires, en voici le genre :

* Je vous adresse les suggestions et conseils suivants et vous demande d' agir :

* Je vous rapporte le problème suivant :

Date Signature
A ADRESSER AU

AAMM , DR IDRISSI : 112, AVENUE MED DIOURI, KENITRA, MAROC,
TEL, FAX : 00212-0-37376330 ASSISTANCE : 061252005

• Re: BULLETIN D'ADHESION OUVERT A TOUTES LES BONNES VOLONTES AFLMANE 01/08/2004 13:44:15 (1)
  • Re: BULLETIN D'ADHESION OUVERT A TOUTES LES BONNES VOLONTES DR IDRISSI M A 13/08/2004 14:41:05 (0)