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| Forum Association des amis des myasthéniques du maroc | Modification: 5/9/2005 Création: 27/7/2001 |
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SANTE MALADIE MEDECIN MAROC NEUROLOGIE MYASTHENIE HASSAN_II MOHAMMED_VI IDRISSI MAIDOC2 MAIDOC MESTINON MYTELASE TEGELINE IMMUNOGLOBULINES PLASMAPHERESE THYMUS ASSOCIATION |
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AAMM BULLETIN D'ADHESION OUVERT A TOUS
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CONTACTEZ-NOUS POUR VOUS AFFILIER A L'ASSOCIATION DES AMIS DES MYASTHENIQUES DU MAROC
BULLETIN D'ADHESION OUVERT A TOUTES LES BONNES VOLONTES MALADES ET/Oou AMIS DES MYASTHENQUES
A COPIER POUR L'ADRESSER
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Nom
Prénom
Fonction
Adresse
Pays Ville Phone
* Je suis intéressé(e) par « l'Association des Amis des Myasthéniques du Maroc » et je veux y adhérer et participer comme membre :
1 Fondateur
2 Honoraire
3 Donateur
4 Actif
5 Correspondant Régional , à : Etranger, à :
6 Conseiller
7 Je suis myasthénique - ou - je suis parent d'un malade neurologique de nom et prénom et âge :
7 BIS Il est myasthénique : oui , non .
7 TER Il est porteur d'une autre déficience :
8 Je suis moi-même atteint d'une autre myopathie : depuis 19.et suivi par le Dr
à
* Je vous adresse :
1 Ma photo pour figurer dans le Bureau comme membre actif
2 Avec mon N°de carte d'identité :
* Je vous adresse, à titre de participation initiale, un chèque de : dirhams ou euros
* Ma société vous propose une aide consistant en :
* Je vous promets une aide de :
* J'en parlerai au responsable, M :
Téléphonez, SVP, si c'est confidentiel
* Je veux recevoir des informations complémentaires, en voici le genre :
* Je vous adresse les suggestions et conseils suivants et vous demande d'agir :
* Je vous rapporte le problème suivant :
Date
Signature
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A ADRESSER AU DR IDRISSI-OUDGHIRI AHMED
PRESIDENT DE L'AAMM
112, AVENUE MED DIOURI,
KENITRA, MAROC,
TEL, FAX : 00212-0-37376330
ASSISTANCE 061252005
EMAIL: MAIDOC@CARAMAIL.COM