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| Forum Association des amis des myasthéniques du maroc | Modification: 5/9/2005 Création: 27/7/2001 |
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SANTE MALADIE MEDECIN MAROC NEUROLOGIE MYASTHENIE HASSAN_II MOHAMMED_VI IDRISSI MAIDOC2 MAIDOC MESTINON MYTELASE TEGELINE IMMUNOGLOBULINES PLASMAPHERESE THYMUS ASSOCIATION |
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BULLETIN D'ADHESION
OUVERT A TOUS AAMM
Envoi de
DR MY AHMED IDRISSI le 27 Juillet 2001:
VEUILLEZ TROUVER EN BAS UN MODEL INITIAL DE PARTICIPATION
CONTACTEZ-NOUS POUR VOUS AFFILIER A L'ASSOCIATION DES AMIS DES MYASTHENIQUES DU MAROC
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BULLETIN D'ADHESION OUVERT A TOUTES LES BONNES VOLONTES A DECOUPER POUR L'ADRESSER
Nom
Prénom
Fonction
Adresse
Pays Ville Phone
* Je suis intéressé(e) par « l'Association des Amis des Myasthéniques du Maroc » et je veux y adhérer ou participer comme membre :
1 Fondateur ( rubrique historique )
2 Honoraire
3 Donateur
4 Actif
5 Correspondant
Régional , à :
Etranger, à :
6 Conseiller
7 Je suis parent d'un malade neurologique de nom et prénom et âge : Il est myasthénique : oui , non . Il est porteur d'une autre déficience :
8 Je suis moi-même atteint de myathénie :
( je résume sur uen autre feuille au besoin)
9 Je suis moi-même atteint d'une autre myopathie : depuis 19.... et suivi par le Dr ....
à .......
* Je vous adresse :
1 Ma photo pour figurer dans le Bureau comme membre actif
2 Avec mon N°de carte d'identité :
* Je vous adresse, à titre de participation initiale, un chèque de : dirhams
* Ma société vous propose une aide consistant en :
* Je vous promets une aide de :
* J'en parlerai au responsable, M :..............
Téléphonez, SVP, si c'est confidentiel )
* Je veux recevoir des informations complémentaires, en voici le genre :
* Je vous adresse les suggestions et conseils suivants et vous demande d'agir :
* Je vous rapporte le problème suivant :
Date
Signature
A ADRESSER AU DR IDRISSI MY AHMED : 112, AVENUE MED DIOURI, KENITRA, MAROC, TEL, FAX : 00212-0-37376330
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