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| Forum Association des amis des myasthéniques du maroc | Modification: 5/9/2005 Création: 27/7/2001 |
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SANTE MALADIE MEDECIN MAROC NEUROLOGIE MYASTHENIE HASSAN_II MOHAMMED_VI IDRISSI MAIDOC2 MAIDOC MESTINON MYTELASE TEGELINE IMMUNOGLOBULINES PLASMAPHERESE THYMUS ASSOCIATION |
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Traitement de la myasthénie
Bases :
1-la transmission neuromusculaire
arrivée du potentiel d’action : libération d’Ach
ouverture des canaux ioniques
dépolarisation post synaptique
seuil critique : potentiel d’action
le récepteur : Gp 250 kD
5 sous unités : 2a, 1b,1d,1e(de transmembrane)
la fixation de l’Ach sur le site cholinergique (sous-unité a) entraîne son ouverture pendant1milisec : entrée de Na
nombre de récepteur dépend de la quantité d’Ach libérée
marge de sécurité : libération de + d’Ach que nécessaire; nombre d’interaction Rach/Ach est > au nbre minimal nécessaire à déclencher un PA ;une petite partie des Rach est stimulée.
(la stimulation répétée =>diminution Ach)
2- dysfonction myasthénique :
réduction du nombre des Rach
d’ou :diminution du nbre d’interactions Ach/Rach
potentiel de plaque ne crée un PA que sur qques fibres
modification de la plaque : simplification plaque et dépôts immuns (IgG, C3, C5b9)
3-les anticorps : rôle central
transfert passif à l’animal :1977
modèle expérimental (Patrick et Lindstrom73)
mise en évidence des anticorps
(lindstrom76, Newson-Davis73)
nature et spécificité antigénique (Tindall 1982) IgG hétérogènes d’un patient à l’autre
90% des patients ont des AC
Pas de corrélation entre le taux d’AC et la gravité de la maladie(lindstrom1976,Tindall81)
Bonne corrélation par contre sur l’évolution des signes cliniques
4- rôle des lymphocytes périphériques :
les Lcytes B, prolif polyclonale
la réponse à l’antigène Rach est T dépendante
les modalités d’action du Lcyte T sont discutées
des cellules T prolifèrent au contact du Rach( Abramsky76)
les cellules CD4 activées sécrètent des cytokines
(caractères th1ou2)
5-rôle du thymus :
fréquence des anomalies thymiques
(50%hyperplasie, 20% thymôme)
présence dans le thymus de LcytesB sécrétants et de T activés proliférant en présence de Rach
Bénéfice de la thymectomie
Mais physiopathologie exacte peu connue
Méthodes
1-TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
A-les anticholinestérasiques
1934 : découverte de l’action antagoniste des curares de la physiostigmine par Mary Walker
Depuis : néostigmine
Chlorure d’ambénomium (Mytelase)
Pyridostigmine (Mestinon) et forme retard (timespan)
Tableau
Règles d’utilisation
A jeun ½ H avant les repas
Ne pas associer entre eux
Posologie progressive – répartition
Surdosage
Myosis Nausées Sueurs
Hypersalivation Crampes-fasciculations
Bronchospasme Diarrhée-douleurs abdominales
Bradycardie- vasodilatation
Dans une étude portant sur 100 malades (J Neurol, 1997), des effets secondaires sont notés dans 34% des malades( 99 p) mais arrêt dans seulement 1%
B- en dehors des anticholinesterasiques :
Anovulatoires (aggravation pdt menstrus)
Les mesures de réanimation :
(ventilation mécanique mortalité de 31à 15% sur 406 patients entre 1940 et 1957 Grob 87)
2-TRAITEMENT IMMUNO-REGULATEUR A COURT TERME
A-les échanges plasmatiques
BUT :Clairance des AC
Amélioration rapide des crises myasthéniques (24H) mais de courte durée( mixtes >carcinomes
La chirurgie est toujours proposée, puis RxThérapie50-60gry
chimiothérapie
C-Corticoïdes
Utilisée depuis les années1950
Mécanisme exact inconnu
Effet direct sur la jonction ?
Dose : 1 à 1,5 mg/kg /j avec diminution progressive de
10mg/mois une fois la stabilisation de la maladie obtenue
Pour certains début progressif (Johns1987)
Attention : aggravation possible les 3 premières semaines
(17ème jour Johns1987)
Pouvant aller jusqu’à la VA
résultats : bons à très bon (Rowland,1980)
4 séries, 60 patients,72à92% de réponse
(Sanders79, Pascizzi84, Sghirlanzoni84, Johns87)
Effets secondaires : dans 65% des cas (49p) mais arrêt dans
10% des cas.
D-Immunosupresseurs
les plus utilisés :
azathioprine
cyclosporine
cyclophosphamide (plus rarement)
Azathioprine
Neurology, 1998 :
Etude randomisée en double aveugle Prednisolone seule versus prednisolone + azathioprine
Résultats : moindre dose de cortisone
Rémission plus longue
Moins d’effets secondaires
Moins d’inefficacité
Délai d’action : 2 à 4 mois
Doses : 50 mg pendant une semaine
+ 25 mg /semaine jusqu’à 3mg/kg/j
Surveillance : NFS, BH
Azathioprine entraine une chute du taux des Rach, mais
ceux-ci ne disparaissent pas (Reuther,1979)
54% d’effets secondaires mais entrainant un arrêt dans seulement 14% des cas.
Cyclosporine
Moins utilisée
Mais essais contrôlés démontrent son efficacité (Tindall87)
10patients, 6 mois trt vs placebo
J neurol, 1997 : sur 9 patients présentant une forme grave
Amélioration de 7/9
Réduction des plasmaphérèses dans 100%
Réduction de la corticothérapie 7/9
Réponse plus rapide que l’azathioprine
Délai d’action : 3 semaines et maxi à 3 mois
Dose : 5mg /kg/j en trois prises
Surveillance : taux vallée de ciclo (100-150ng/ml)
Créatinine
Cyclophosphamide
utilisable qu’en dernier recours après essai de tous les autres traitements.
autres
Ifn a
Mycophenolate mofétil
Indications :stratégie thérapeutique.
Classification d’Osserman
I : myasthénie localisée à 1 groupe musculaire.
IIa : myasthénie généralisée peu intense d’installation progressive sans trouble de déglutition ni respiratoire.
IIb : myasthénie généralisée de gravité moyenne avec atteinte des muscles bulbaires et oculomoteurs mais sans trouble respiratoire.
III : myasthénie aiguë sévère atteinte bulbaire et respiratoire nécessitant une trachéotomie.
IV : myasthénie grave tardive. Evolution des précédentes.
Score de force musculaire
Sur 100 points
A compléter par la mesure de la capacité vitale
Classification fonctionnelle
5 stades : 1 rémission complète
(1a sans trt,1b avec trt)
2symptomes permettant une activité normale
3 symptomes réduisant l’activité
4 symptomes créant arrêt de l’activité
5 symptomes majeurs abs autonomie, VA
Les données générales
Anticholinestérasiques :
Toujours en première intention
Thymectomie
-Doit être réalisée au début de la maladie
(<3 ans)
de preference avant les corticoides et les ID
-Toujours indiquée lors de la présence d’un thymome ou d’une hyperplasie thymique
-Patient de moins de 40 ans en raison du bénéfice à long terme même en l’absence de thymome
-Forme rebelle à 6 mois même en l’absence de thymome
Non indiquée dans la forme oculaire sauf si thymome
Non indiquée au dessus de 60 ans sans thymome
Suivie de Rxtherapie si thymome invasif
Corticothérapie :
Premier traitement immunomodulateur
Azathioprine, Ciclosporine:
Lors d’échec de la corticothérapie ou en association avec la cortisone
Immunoglobulines, Plasmaphérèses :
Hors AMM pour les IgIV
Formes aiguës
Préparation chirurgicale
Sa place reste à définir dans la forme chronique
Intérêt possible dans la myasthénie néonatale (Pediatr Neurol, 1998)
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copiecollee dr idrissi pour l aamm