TROUBLES DE L'HUMEUR

TROUBLES DE L'HUMEUR

------------ UN SACRE COURS ----------------------------------------------------------- COPIE IDRISSI---------

Les troubles de l’humeur se manifestent principalement par : euphorie ou tristesse, qui correspondent dans les limites pathologiques, à manie et dépression respectivement
Il s’agit de troubles très fréquents et qui normalement répondent bien au traitement.


1. DEPRESSION MAJEURE

(Pour les critères diagnostic voir DSM IV)


Caractéristiques de l’épisode

La caractéristique essentielle de l’Episode dépressif majeur est une humeur dépressive ou une perte d'intérêt ou de plaisir pour presque toutes les activités persistant au moins deux semai-nes. Chez l'enfant ou l'adolescent, l'humeur peut être plutôt irritable que triste. Le sujet doit de surcroît présenter au moins quatre symptômes supplémentaires compris dans la liste suivante : changement de l'appétit ou du poids, du sommeil et de l'activité psychomotrice; réduction de l'énergie; idées de dévalorisation ou de culpabilité; difficultés à penser, à se concentrer ou à prendre des décisions; idées de mort récurrentes, idées suicidaires, plans ou tentatives de suicide. Pour être pris en compte pour un épisode dépressif majeur, un symptôme doit être nouveau ou avoir subi une aggravation évidente par rapport à la situation du sujet avant l'épisode. Les symptômes doivent être présents pratiquement toute la journée presque tous les jours pendant au moins deux semaines consécutives. L'épisode doit être accompagné d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants. Lors d'épisodes moins sévères, le fonctionnement de certains sujets peut paraître normal au prix d'efforts notablement accrus.
Au cours d'un Episode dépressif majeur, l'humeur est souvent décrite par le sujet comme triste, déprimée, sans espoir, sans courage ou « au trente sixième dessous »(Critère A). Dans certains cas, la tristesse peut être niée au premier abord mais être secondairement mise en évidence lors de l'entretien (p. ex. en faisant remarquer qu'il/elle paraît être sur le point de pleurer). Chez les sujets se plaignant d’un sentiment de « vide», de ne rien ressentir ou de se sentir anxieux, la présence d'une humeur dépres-sive peut être déduite à partir de l'expression faciale et du comportement. Certains sujets mettent l'accent sur des plaintes somatiques (p ex. souffrance et douleurs corpo-relles) plutôt que sur leur sentiment de tristesse. Nombreux sont ceux qui présentent ou rapportent une irritabilité accrue (p ex. colère persistante, tendance à répondre aux événements par une crise de colère ou en blâmant les autres ou encore sentiments de frustration démesurés pour des problèmes mineurs). Chez les enfants et adolescents, une humeur irritable, extravagante peut se développer plutôt qu'une humeur triste ou découragée. On doit différencier cette présentation d'un mode de réaction irritable à la frustration de type « enfant gâté ».
La perte d'intérêt et de plaisir est pratiquement toujours présente, au moins à un certain degré. Certains sujets rapportent une diminution de leur intérêt pour les loisirs qui ne leur di-sent plus rien », ou n'éprouvent plus aucun plaisir pour des activités anté-rieurement considé-rées comme agréables (Critère A2). Les membres de la famille
remarquent souvent un retrait social ou une désaffection pour des distractions agréables (p.ex. un joueur de golf fanatique qui arrête de jouer ; un enfant qui avait l'habitude de prendre plaisir à jouer au football trouve des excuses pour ne plus jouer). Chez cer-tains sujets, on retrouve une diminution marquée des intérêts ou du désir sexuel par rapport au niveau antérieur.
L'appétit est habituellement diminué et de nombreux sujets ont l'impression d'être obligés de se forcer pour manger. D'autres, en particulier parmi les patients ambulatoires, peuvent pré-senter une augmentation de l'appétit et ressentir un désir intense pour certains aliments (p.ex. sucreries et autres hydrates de carbone). Quand les chan-gements d'appétit sont sévères (plus ou moins), il peut exister une perte ou un gain de poids significatif ou, chez l'enfant, l'impos-sibilité d'atteindre le poids normal pour l'âge (Critère M).
Le trouble du sommeil le plus fréquemment associé à l’Episode dépressif majeur est l'in-somnie (Critère A4). L'insomnie du milieu de la nuit (c.-à-d. réveil durant la nuit et difficulté à se rendormir) ou l'insomnie du matin (c.-à-d. réveil précoce et impossi-bilité de se rendormir) sont typiques. Une insomnie d'endormissement (c.-à-d. difficulté à s'endormir) peut également se produire. Plus rarement, certains sujets présentent une hypersomnie sous la forme d'un sommeil nocturne prolongé ou d'une augmentation du sommeil diurne. Les troubles du som-meil sont parfois la raison de la demande de soins.
Les modifications psychomotrices comprennent une agitation (p.ex. impossibilité de rester assis, déambulation, tortillement des mains, manipulation et friction de la peau, des vêtements ou d'autres objets) ou un ralentissement (p.ex. lenteur du dis-cours, de la pensée, des mouve-ments, augmentation du temps de pause avant de répondre, diminution du volume, de la mo-dulation vocale, de la quantité ou de la variété du contenu du discours ou mutisme) (Critère A5). L'agitation psychomotrice ou le ralentissement doit être assez sévère pour être observa-ble par les autres et ne pas représenter seulement un sentiment subjectif.
Une diminution de l'énergie, une lassitude et une fatigue sont fréquentes (Critère A6). Une fatigue continue, sans rapport avec un effort physique, peut être rap-portée. Les tâches les plus simples exigent un effort substantiel. L'efficience dans l'accomplissement des tâches peut être réduite., un individu peut se plaindre que sa toilette et l'habillage du matin sont épuisants et prennent deux fois plus longtemps que l'habitude.
La dévalorisation ou la culpabilité associée à l’Episode dépressif majeur peut com-prendre une évaluation négative non réaliste de l'utilité du sujet ou des sentiments de culpabilité ou des ruminations sur des erreurs passées mineures (Critère A7). Fréquem-ment, ces sujets interprètent à tort des événements neutres ou triviaux comme la preuve d'une déficience person-nelle et ont un sentiment exagéré de responsabilité par rapport à des événements fâcheux. Ainsi, un agent immobilier peut développer des idées d'auto-accusation parce qu’il ne réalise pas de vente alors qu'il existe une dépres-sion générale du marché et que d'autres agents sont eux aussi incapables de réaliser des ventes. La dévalorisation et la culpabilité peuvent atteindre une dimension délirante (['ex. un sujet convaincu qu'il ou elle est responsable de la pauvreté dans le monde). A moins d'être délirant, le fait de se reprocher d'être malade ou de ne pas assumer ses responsabilités professionnelles ou interpersonnelles, qui est très fréquent dans les états dépressifs, n'est pas considéré comme suffisant pour répondre à ce critère.
De nombreux sujets rapportent une altération de leur capacité à penser, à se concentrer ou à prendre des décisions (Critère A8). Ils peuvent être aisément distrac-tibles ou se plaindre de troubles de la mémoire. Des difficultés de concentration même légères peuvent empêcher les universitaires ou ceux qui ont une activité professionnelle intellectuelle très exigeante d'assurer leur travail de façon adéquate (p.ex. un program-meur informatique ne peut plus réaliser des tâches complexes qu'il assurait auparavant). Chez l'enfant, une chute rapide des notes peut refléter une concentration difficile. Chez les sujets âgés présentant un Episode dépressif majeur, les troubles de la mémoire peuvent être la plainte principale et ne doivent pas être confondus avec des Signes de démence (« pseudodémence »). Quand l’Episode dépressif majeur est traité avec succès, les difficultés de mémoire disparaissent souvent complètement. Cependant, chez certains individus âgés, un Episode dépressif majeur peut parfois venir révéler une démence irréversible.
Les idées de mort, l'idéation suicidaire ou les tentatives de suicide sont fréquentes (Critère A9). Ces idées vont de la croyance que les autres seraient mieux Si l'on était mort aux idées de suicide transitoires mais récurrentes, à de véritables plans spécifiques sur la façon de com-mettre un suicide. La fréquence, l'intensité, la létalité potentielle de ces pensées peuvent être très variables. Les sujets moins gravement suicidaires peuvent rapporter des idées transitoires (une à deux minutes) et récurrentes (une ou deux fois par semaine). Les sujets plus gravement suicidaires peuvent s’être procure de quoi commettre l'acte suicidaire (p.ex. une corde ou une arme) et peuvent avoir identifié le lieu et le moment où ils seront isolés des autres afin d'ac-complir leur suicide. Bien que ces comportements soient statistiquement associés avec les tentatives de suicide et permettent d'identifier un groupe à risque élevé, de nombreuses études ont montré qu'il n'était pas possible de prédire avec précision si et quand une tentative de sui-cide allait être commise par un sujet déprimé. Les motivations pour se suicider peuvent com-prendre le désir de « laisser tomber » devant des obstacles considérés comme insurmontables ou une envie de mettre fin à un état émotionnel vécu par le sujet comme une douleur excru-ciante et sans fin.
On ne fait pas le diagnostic d’Episode dépressif majeur Si les symptômes répondent aux critè-res d'un Episode mixte (Critère B). L'Episode mixte est caractérisé par la présence presque tous les jours pendant une durée d'au moins une semaine des symptômes d'un Episode mania-que et d'un Episode dépressif majeur.
Le niveau d'altération fonctionnelle associée à l'Episode dépressif majeur est variable, mais même en cas de sévérité légère, il doit exister une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants (Critère C).
Si l'altération est sévère le sujet peut perdre toute possibilité de fonctionnement social ou pro-fessionnel. Dans des cas extrêmes le sujet peut être incapable de prendre soin de lui même (p.ex: se nourrir ou s'habiller seul) ou de conserver un minimum d'hygiène personnelle.
Un interrogatoire soigneux est essentiel pour mettre en évidence les symptômes d'un Episode dépressif majeur. Les réponses du sujet peuvent être altérées par des difficultés de concentra-tion, des troubles de la mémoire, une tendance à nier, à sous-estimer ou à expliquer autrement les symptômes. D'autres sources d'information peuvent être extrêmement utiles pour éclaircir l'évolution d'un Episode dépressif majeur présent ou passé et pour évaluer l'existence d'Episo-des maniaques ou hypoma-niaques antérieurs. L'Episode dépressif majeur pouvant se dévelop-per progressivement, une évaluation centrée sur la période la plus sévère de l'Episode actuel permet de détecter plus facilement l'existence des symptômes. Evaluer la présence des symp-tômes d'un Episode dépressif majeur est particulièrement difficile lorsqu'ils surviennent chez un sujet souffrant d'une affection médicale générale (p. ex., cancer, accident cardio-vasculaire, infarctus du myocarde, diabète). Parmi les critères d'un Episode dépressif majeur certains symptômes sont identiques à ceux d'une affection médicale générale (p.ex., perte de poids chez un diabétique non traité ou fatigue chez un patient atteint d'un cancer). De tels symptômes doivent être pris en compte pour le diagnostic d'Episode dépressif majeur sauf s'ils sont, à l'évidence, complètement expliqués par l'affection médicale générale. Ainsi on ne doit pas prendre en compte pour le diagnostic d'Episode dépressif majeur une perte de poids chez un sujet souffrant de colite ulcéreuse qui a des selles nombreuses et une alimentation restreinte. A l'inverse, en cas d'infarctus du myo-carde récent, Si une tristesse, une culpabilité, une insomnie ou une perte de poids sont présentes, ces symptômes seront pris en compte dans le cadre d'un Episode dépressif majeur car ils ne sont pas clairement et entièrement expliqués par les conséquences phy-siologiques d'un infarctus du myocarde. De même on ne prend pas en compte pour le diagnostic d'Episode dépressif majeur les symptômes clairement dus à des idées déli-rantes ou à des hallucinations non congruentes à l'humeur (p.ex. : une perte de poids de 30 kg chez un sujet qui ne mange pas dans le cadre d'un délire d'empoisonnement).
Par définition, un Episode dépressif majeur n'est pas dû aux effets physiologiques directs d'une substance donnant lieu à abus (p. ex. : en cas d'Intoxication par l'alcool ou de Sevrage à la cocaïne), aux effets secondaires de médicaments ou de traitements (p.ex. : stéroïdes) ou à l'exposition à une substance toxique. Dé même l'Episode n'est pas dû aux effets physiologi-ques directs d'une affection médicale générale (p.ex. : hypothyroïdie) (Critère D). Enfin lors-que les symptômes débutent au cours des deux mois suivant la perte d'un être cher et ne per-sistent pas après ces deux mois on considère en général qu'ils font partie du deuil sauf s'ils sont associés à une altération fonctionnelle marquée ou s'ils comprennent des préoccupations morbides de dévalorisation, des idées suicidaires, des symptômes psychotiques ou un ralentis-sement psychomoteur (Critère E).
Caractéristiques et troubles associés
Caractéristiques descriptives et troubles mentaux associés. En cas d'Episode dépressif majeur les sujets présentent souvent une tendance à pleurer, à broyer du noir, une irritabilité, des ruminations obsessionnelles, une anxiété, des phobies, des préoccupations excessives sur leur santé physique et des douleurs (p.ex. : céphalées, douleurs dans les articulations, l'abdo-men ou autres). Certains sujets présentent au cours d'un Episode dépressif majeur des Atta-ques de panique dont l'allure clinique répond aux critères du Trouble panique. Chez l'enfant une anxiété de séparation peut apparaître. Certains éprouvent des difficultés dans leurs rela-tions intimes, des relations sociales moins satisfaisantes ou des difficultés sexuelles (p.ex. : orgasme chez la femme, difficultés d'érection chez l'homme). Il peut exister des difficultés conjugales (p.ex. : divorce), des difficultés professionnelles (p.ex. : perte du travail), des diffi-cultés scolaires (p.ex. : absentéisme, échec scolaire), un Abus d'alcool ou à d'autres substances ou une augmentation de l'utilisation des services de santé. La conséquence la plus grave d'un Episode dépressif majeur est la tentative ou le suicide «réussi». Le risque suicidaire est parti-culièrement élevé chez les sujets présentant des caractéristiques psychotiques, des antécédents suicidaires, des antécédents familiaux de suicide ou une utilisation aussi simultanée d'une substance. On peut observer une surmortalité associée aux affections médicales générales. Un événement psychosocial traumatisant précède souvent l'Episode dépressif majeur (['ex. la mort d'un être cher, une Séparation conjugale, un
divorce). Une naissance peut précipiter la survenue d'un Episode dépressif majeur. Dans ce cas la spécification avec début lors du post-partum est notée (voir p. 454)~
Examens complémentaires. Aucun examen complémentaire permettant le diagnostic d'Epi-sode dépressif majeur n'a été identifié. Cependant de nombreux examens complémentaires ne sont pas normaux chez les sujets présentant un Episode dépressif majeur par rapport à des sujets contrôles. Les mêmes anomalies ont été apparemment retrouvées chez les sujets pré-sentant un Episode dépressif majeur, que leur Trouble soit dépressif majeur, bipolaire I ou bipolaire II. La plupart des anomalies dépendent de l'état du sujet (c.-à-d. modifiées par la présence ou l'absence des symptômes) ; certaines peuvent cependant précéder le début de l'Episode ou persister après sa rémission. La probabilité d'examens complémentaires anormaux est plus élevée chez les sujets les plus gravement déprimés ou ceux présentant un Episode avec mélancolie, ou avec caractéristiques psychotiques.
Parmi les sujets présentant un Episode dépressif majeur on peut trouver des anomalies de l'EEG de sommeil chez 40-60 % des patients ambulatoires et jusqu'à 90 % des patients hos-pitalisés.
Les résultats polysomnographiques les plus fréquemment associés comprennent 1) troubles de la continuité du sommeil tels qu'une latence d'endormissement prolongée, une augmentation de l'éveil intermittent, un réveil matinal précoce; 2) une réduction des stades 3 et 4 du sommeil non paradoxal' avec un décalage de l'activité lente de la première période non paradoxale vers les périodes suivantes; 3) une diminution de la latence d'apparition du sommeil paradoxal (c.-à-d. un raccourcissement de la première période de sommeil non paradoxal) ; 4) une aug-mentation de l'activité phasique des mouvements oculaires rapides (c.-à-d. le nombre de mou-vements oculaires pendant le sommeil paradoxal); 5) l'augmentation de la durée du sommeil paradoxal en début de nuit. Certains résultats semblent indiquer que ces anomalies persistent parfois après la rémission clinique ou peuvent précéder le début de l'Episode dépressif majeur.
Les neurotransmetteurs impliqués dans la physiopathologie des Episodes dépressifs majeurs sont la noradrénaline, la sérotonine, l'acétylcholine, la dopamine, l'acide gamma-amino-butyrique (GABA). Les indications qui témoignent de l'implication de ces neurotransmetteurs sont fondées sur leurs taux sanguins, céphalo-rachidiens ou urinaires et sur le fonctionnement des récepteurs plaquettaires. D'autres examens complémentaires tels que le test à la dexamé-thasone, d'autres épreuves neuroendocriniennes, l'imagerie cérébrale des structures et l'imagerie fonctionnelle, les potentiels évoqués et l'EEG de veille ont aussi montré l'existence d'ano-malies.


Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe

La culture peut influencer l’éprouvé et l'expression des symptômes dépressifs. On peut ré-duire les erreurs diagnostiques Si l'on est attentif aux spécificité ethniques et culturelles des plaintes exprimées au cours d'un Episode dépressif majeur. La dépression peut ainsi être vécue plutôt en termes somatiques qu'en termes de tristesse ou de culpabilité dans certaines cultures.
L'éprouvé dépressif peut être exprimé principalement à travers des plaintes Somatiques, plutôt qu'à travers la tristesse et la culpabilité, concernant les « nerfs » et des céphalées (culture latine et méditerranéenne), une faiblesse, une fatigue, un déséquilibre » (culture chinoise et asiatique), des problèmes avec le «cœur » (culture moyen orientale) ou le « cœur brisé ». Ces types de présentation mêlent les caractéristiques des Troubles dépressifs, anxieux et somatoformes. La culture peut aussi influencer les appréciations concernant la gravité de l'éprouvé dysphorique ou son expression (p.ex. : on peut accorder plus d'importance à l'irritabilité qu'à la tristesse ou au retrait). Il ne faut pas confondre des expériences culturelles spécifiques (p.ex. : peur d'attirer la malchance ou d'être ensorcelé, sensations de « chaleur dans la tête », sensations de grouillement de vers ou de fourmis ou sentiment intense d'être visité par les morts) avec des idées délirantes ou des hallucinations qui peuvent faire partie d'un Episode dépressif majeur avec des caractéristiques psychotiques. Il est aussi capital que le clinicien n'invalide pas systématiquement un symptôme simplement parce qu'il le considère comme « normal » dans une culture donnée.
Les symptômes nucléaires de l'Episode dépressif majeur sont les mêmes chez l'enfant et l'adolescent, bien que certaines données suggèrent que les symptômes caractéristiques les plus marquants puissent changer en fonction de l'âge. Certains symptômes comme les plaintes so-matiques, l'irritabilité ou le retrait social sont particulièrement courants chez l'enfant alors que le ralentissement psychomoteur, l'hypersomnie, les idées délirantes sont moins courants avant la puberté que chez l'adolescent ou l'adulte. Chez l'enfant prépubère, les Episodes dépressifs majeurs sont plus fréquemment associés à d'autres troubles mentaux (en particulier Déficit de l'attention/hyperactivité, Comportement perturbateur et Troubles anxieux) qu'isolés. Chez l'adolescent, les Episodes dépressifs majeurs sont fréquemment associés aux Compor-tements perturbateurs, au Déficit de l'attention/hyperactivité, aux Troubles anxieux, aux Troubles liés à une substance et aux Troubles du comportement alimentaire. Chez les sujets âgés, les symptômes cognitifs (p.ex. : désorientation, troubles de la mémoire et troubles de l'attention) peuvent être particulièrement marques.
Une proportion significative de femmes rapporte une aggravation des symptômes d'un Epi-sode dépressif majeur plusieurs jours avant le début de leurs règles. Des études indiquent que des Episodes dépressifs surviennent deux fois plus souvent chez les femmes que chez les hommes. Voir à ce sujet les sections correspondant au Trouble dépressif majeur.
Evolution
La survenue d'un Episode dépressif majeur complet peut être précédée d'une période com-portant des symptômes anxieux et dépressifs légers, persistant depuis plusieurs semaines voire plusieurs mois.
La durée de l'Episode est elle-même variable. Un Episode non traité dure habituellement six mois ou plus, sans relation avec l'âge de début. Dans la majorité des cas, on observe une ré-mission complète des symptômes avec retour au fonctionnement prémorbide. Dans une pro-portion significative de cas (environ 20 à 30 %) certains symptômes dépressifs qui ne répon-dent pas aux critères d'Episode dépressif majeur peuvent persister pendant des mois voire des années et être associés à un certain degré d'incapacité ou de souffrance (la spécification en rémission partielle est alors notée. Une rémission partielle après un Episode semble prédire la même évolution après les Episodes ultérieurs. Chez certains sujets (5-10 %) l'ensemble des critères d'Episode dépressif majeur sont présents pendant deux ans ou plus (dans ce cas la spécification chronique doit être notée.


Diagnostic différentiel

Un Episode dépressif majeur doit être distingué d'un Trouble de l'humeur dû à une affection médicale générale. Le diagnostic de Trouble de l'humeur dû à une affection médicale générale est approprié Si l'on juge que la perturbation thymique est la conséquence physiologique di-recte d'une affection médicale générale particulière (p.ex. : sclérose en plaques, accident vas-culaire cérébral, hyperthyroïdie). Ce juge-ment est fondé sur les antécédents, l'examen physi-que ou les examens complémentaires. Lorsque l'Episode dépressif majeur et l'affection médi-cale générale coexistent mais que les symptômes dépressifs ne sont pas considérés comme la conséquence physiologique directe de l'affection médicale générale, le Trouble de l'humeur primaire est codé sur l'Axe I (p.ex. : Trouble dépressif majeur) et l'affection médicale générale est codée sur l'Axe III (p.ex. : infarctus du myocarde). A titre d'exemple, il en est ainsi lorsque l'on considère que l'affection médicale générale a eu pour conséquence psychologique la sur-venue d'un Episode dépressif majeur ou qu'il n'existe pas de relation étiologique entre l'Episode dépressif majeur et l'affection médicale générale.
On distingue Un Trouble de l'humeur Induit par une substance d'un Episode dépressif majeur du fait que l'on établit une relation étiologique entre la substance (p.ex. : une substance donnant lieu à abus, un médicament, une substance toxique) et la perturbation thymique: une humeur dépressive ne se manifestant qu'au cours d'un sevrage à la cocaïne sera diagnostiquée comme Trouble de l'humeur induit par la cocaïne, avec caractéristiques dépressives, avec début au cours du sevrage.
Chez les personnes âgées, il est souvent difficile de déterminer Si les symptômes cognitifs (p.ex. : désorientation, apathie, difficultés de concentration, perte de mémoire) sont mieux expliqués par une démence ou par un Episode dépressif majeur. Pour faire cette distinction, un examen médical soigneux, une exploration du début des troubles, l'évaluation de la séquence d'apparition des symptômes dépressifs et cognitifs, l'évolution de la maladie et la réponse au traitement sont utiles. L'état prémorbide du sujet peut aider à différencier un Episode dépressif majeur d'une démence. Au cours d'une démence on note habituellement un déclin progressif des fonctions cognitives alors que les sujets présentant un Episode dépressif majeur ont beaucoup plus souvent un état prémorbide relativement normal, un déclin brutal des fonc-tions cognitives étant associé à l'état dépressif.
Il peut être difficile de distinguer les Episodes dépressifs majeurs avec humeur irritable au premier plan des Episodes maniaques avec humeur irritable ou des Episodes mixtes. Cette distinction nécessite une exploration soigneuse de la présence de symp-tômes maniaques. Si les critères d'un Episode dépressif à l'exception des deux semaines habituellement exigées et ceux d'un Episode maniaque sont présents conjointement presque tous les jours, pendant au moins une semaine, il s'agit d'un Episode mixte.
Une distractibilité et un seuil de tolérance à la frustration bas peuvent survenir à la fois au cours d'un Déficit de l'attention/hyperactivité et d'un Episode dépressif majeur. Si les critè-res des deux troubles sont remplis, un Déficit de l'attention/hyperactivité doit être diagnosti-qué en plus du Trouble de l'humeur. Le clinicien doit cependant faire attention à ne pas dia-gnostiquer abusivement un Episode dépressif majeur chez des enfants présentant un Déficit de l'attention/hyperactivité dont l'humeur est caractérisée par une irritabilité plutôt que par une tristesse ou une perte d'intérêt.
On distingue un Episode dépressif majeur survenant en réponse à un traumatisme psychoso-cial d'un Trouble de l'adaptation avec humeur dépressive car les Trou-bles de l'adaptation ne répondent pas aux critères de l'Episode dépressif majeur. A la suite de la perte d'un être cher on doit porter un diagnostic de Deuil plutôt que celui d'Episode dépressif majeur même Si le nombre et la durée des symptômes répondent aux critères, sauf s'ils persistent pendant plus de deux mois ou s'il existe une altération fonctionnelle marquée, des préoccupations morbides de dévalorisation, des symptômes psychotiques ou un ralentissement psychomoteur.
Enfin l'existence de périodes de tristesse fait partie intégrante de l'expérience humaine. On ne doit pas porter le diagnostic d'Episode dépressif majeur pour ces périodes Si elles ne rem-plissent pas les critères de sévérité (c.-à-d. cinq parmi les neuf symptômes), de durée (c.-à-d. pratiquement toute la journée, presque tous les jours pendant au moins deux semaines), et de souffrance ou d'altération fonctionnelle clini-quement significatives. Le diagnostic de Trouble dépressif non spécifié est approprié pour les cas où l'humeur dépressive entraîne une altéra-tion fonctionnelle cli-niquement significative mais sans répondre aux critères de durée ou de sévérité.
Correspondance avec les Critères diagnostiques CIM-1O
À la différence du DSM-IV, les critères diagnostiques pour la recherche delà CIM-10 com-prennent 10 items (la perte de l'estime de soi est différenciée de la culpabilité inappropriée). La CIM-10 propose une série de critères indépendants pour chaque degré de sévérité d'un Episode dépressif majeur: le seuil pour l'Episode léger est de 4 symptômes sur 10, de 6 symptômes sur 10 pour l'épisode moyen et de 8 symptômes sur 10 pour l'épisode sévère. De plus l'algorithme lui-même diffère en ce qu'il exige la présence d'au moins 2 parmi les symp-tômes suivants - humeur dépressive, perte d'intérêt, et diminution de l'énergie - pour les épi-sodes dépressifs légers et moyens, et la présence des 3 symptômes pour l'épisode dépressif sévère.
Pour la CIM-10 l'épisode avec caractéristiques psychotiques exclut les symptômes de 1er rang et les idées délirantes.


2. EPISODE MANIAQUE

(Pour les critères diagnostic voir DSM IV)
Caractéristiques de l'épisode
Un Episode maniaque est défini comme une période nettement délimitée d'élévation de l'hu-meur ou d'humeur expansive ou irritable. Cette période de perturbation de l'humeur doit durer au moins une semaine (ou moins Si une hospitalisation est nécessaire) (Critère A). La pertur-bation de l'humeur doit être accompagnée d'au moins trois des symptômes associés suivants: augmentation de l'estime de soi ou idées de grandeur, réduction du besoin de sommeil, lo-gorrhée, fuite des idées, distractibilité, engagement accru dans des activités orientées vers un but ou agitation psychomotrice, et engagement excessif dans des activités agréables à potentiel élevé de conséquences dommageables. Si l'humeur est irritable (plutôt qu'exaltée ou expansive), au moins quatre des symptômes décrits ci-dessus doivent être présents (Critère B). Les symptômes ne répondent pas aux critères d'un Episode mixte, caractérisé par la présence à la fois des symptômes d'un Episode maniaque et d'un Episode dépressif majeur, survenant presque tous les jours pendant au moins une semaine (Critère C). La perturbation de l'humeur doit être suffisamment sévère pour entraîner une altération marquée du fonctionnement pro-fessionnel ou social ou pour nécessiter une hospitalisation, ou présenter des caractéristiques psychotiques (Critère D). L'épisode ne doit pas être dû aux effets physiologiques directs d'une substance donnant lieu à abus, d'un médicament, d'autres traitements somatiques de la dépres-sion (p. ex. : la sismothérapie ou la photothérapie) ou d'une exposition à une substance toxi-que. L'épisode ne doit pas non plus être dû aux effets physiologiques directs d'une affection médicale (p. ex., une sclérose en plaques ou une tumeur cérébrale) (Critère E).
L'humeur au cours d'un Episode maniaque peut être décrite comme euphorique, inhabituelle-ment bonne, gaie ou élevée. Bien que l'humeur du sujet puisse être initialement contagieuse pour un observateur extérieur, elle est reconnue comme excessive par ceux qui connaissent bien la personne. La qualité expansive de l'humeur est caractérisée par un enthousiasme permanent et non sélectif pour les relations interpersonnelles, sexuelles ou professionnelles. Une personne peut engager spontanément des conversations prolongées avec des inconnus dans des lieux publics, ou un vendeur peut démarcher au téléphone des inconnus chez eux tôt le matin. Bien que l'élévation de l'humeur soit considérée comme le symptôme le plus typique, le trouble prédominant de l'humeur peut être l'irritabilité, en particulier lorsque la personne est contrariée dans ses désirs. Une labilité de l'humeur (p. ex., l'alternance entre l'euphorie et l'ir-ritabilité) est fréquemment observée.
Il existe typiquement une augmentation de l'estime de soi, pouvant aller d'une confiance aveugle en soi-même à des idées de grandeur caractérisées, parfois franchement délirantes (Critère B7). Les personnes peuvent donner leur avis sur des sujets pour lesquels ils n'ont au-cune compétence particulière (p. ex., comment diriger les Nations Unies). Malgré l'absence de toute expérience ou de talent spécifiques, le sujet peut commencer à écrire un roman, compo-ser une symphonie, ou chercher à promouvoir une invention irréalisable. Les idées délirantes de grandeur sont courantes (p. ex., avoir une relation privilégiée avec Dieu ou avec une per-sonnalité publique politique, religieuse ou du monde du spectacle).
Il existe presque toujours une réduction du besoin de sommeil (Critère B2). La personne se réveille plusieurs heures avant son heure habituelle, se sentant pleine d'énergie. Lorsque le trouble du sommeil est sévère, la personne peut rester plusieurs jours sans dormir du tout, sans, pourtant, se sentir fatiguée.
L'expression verbale maniaque est typiquement pressante, bruyante, rapide et difficile à inter-rompre (Critère B3). La personne peut parler sans interruption, parfois pendant des heures, sans tenir compte du désir des autres de s'exprimer. Le discours est parfois riche en blagues, jeux de mots et cocasseries inadaptées. Le sujet peut devenir théâtral, avec un maniérisme et des chants spectaculaires. Le choix des mots peut être plus guidé par leur sonorité que par des relations conceptuelles liées au sens (c.-à-d. associations par assonances). Si l'humeur de la personne est plus irritable qu'expansive, son discours peut être marqué par des plaintes, des commentaires hostiles ou des tirades coléreuses.
La pensée peut s'emballer, souvent à une vitesse telle qu'elle ne peut être énoncée (Critère B4). Certaines personnes, lors d'un Episode maniaque, disent avoir l'impression de regarder deux ou trois émissions de télévision en même temps. Il existe souvent une fuite des idées révélée par le flot presque continu d'un discours rapide, avec des changements brusques d'un sujet à un autre. En parlant d'une vente possible d'ordi-nateurs, un vendeur peut dévier la conversation vers une description très détaillée de l'histoire des puces informatiques, de la révolution industrielle ou des mathématiques appliquées. Lorsque la fuite des idées est importante, le discours peut devenir désorganisé et incohérent.
La distractibilité (Critère B5) est révélée par l'incapacité à filtrer les stimulus externes non pertinents (p ex. la cravate de l'interlocuteur, des bruits ou des conversations de fond, ou des meubles dans la pièce). Il peut exister une diminution de la capacité à différencier les pensées pertinentes de pensées seulement partiellement adaptées ou manifestement inadaptées.
L'hyperactivité orientée vers un but implique souvent des projets excessifs et un engagement dans de multiples activités (p. ex., sexuelles, professionnelles, politiques ou religieuses) (Cri-tère B6). Une augmentation des désirs, des fantasmes, des comportements sexuels est souvent rencontrée. La personne peut s'engager en même temps dans de nombreuses affaires nouvelles et hasardeuses, sans prendre en compte ni les risques apparents ni la nécessité de conclure chaque affaire correctement. La sociabilité est presque toujours accrue (p. ex., renouer avec d'anciennes relations ou téléphoner à des amis ou même à des inconnus à toute heure du jour et de la nuit), sans prendre en considération le caractère intrusif, tyrannique et exigeant de ces relations. Les sujets déploient souvent une agitation psychomotrice ou expriment leur fébrilité en faisant les cent pas ou en menant plusieurs conversations simultanément (p. ex., au télé-phone et de vive voix en même temps). Certaines personnes écrivent des quantités de lettres sur de nombreux sujets différents à des amis, des personnalités publiques ou aux médias.
L'expansivité, l'optimisme injustifié, les idées de grandeur, et les troubles du jugement conduisent souvent à des engagements imprudents dans des activités agréables telles que des achats extravagants, une conduite automobile dangereuse, des investissements commerciaux insensés, ou un comportement sexuel inhabituel pour le sujet, même Si ces activités peuvent avoir des conséquences dommageables (Critère B7). La personne peut acheter de nombreux articles dont elle n'a pas besoin (p. ex., 20 paires de chaussures ou des pièces d'antiquité coû-teuses), alors qu'elle n'a pas assez d'argent pour les payer. Les comportements sexuels inha-bituels peuvent comporter des infidé-lités ou des aventures sexuelles non sélectionnées avec n'importe qui.
L'altération résultant du trouble doit être suffisamment importante pour altérer nettement le fonctionnement ou pour nécessiter une hospitalisation afin de protéger le sujet des conséquen-ces néfastes de ses troubles du jugement (p. ex., des pertes financières, des activités illégales, une perte d'emploi, un comportement agressif). Par définition, la présence de caractéristiques psychotiques au cours d'un Episode maniaque implique une altération marquée du fonction-nement (Critère D).
Des symptômes semblables à ceux rencontrés au cours des Episodes maniaques peuvent être dus aux effets directs d'un médicament antidépresseur, de la sismothérapie, de la photothéra-pie ou de traitements prescrits pour d'autres maladies somatiques (p. ex., des corticoïdes). De tels tableaux ne sont pas considérés comme des Episodes maniaques et ne doivent pas être pris en compte pour le diagnostic de Trouble bipolaire I. Si un sujet présentant un Trouble dépressif récurrent développe des symptômes maniaques à la suite d'un traitement antidépres-seur, l'épisode est diagnostiqué comme un Trouble de l'humeur induit par une substance, avec caractéristiques maniaques, et il n'y a pas passage du diagnostic de Trouble dépressif majeur à celui de Trouble bipolaire 1. Certaines données suggèrent l'existence d'une «diathèse» bipolaire chez les sujets développant des épisodes d'allure maniaque à la suite de traitements anti-dépresseurs somatiques. De tels sujets peuvent avoir un risque accru d’Episodes maniaques, mixtes ou hypomaniaques ultérieurs sans rapport avec des médicaments ou des traitements somatiques antidépresseurs. Ce problème peut être particulièrement important chez les enfants et les adolescents.
Caractéristiques et troubles associés
Caractéristiques descriptives et troubles mentaux associés, Souvent, les personnes souffrant d'un Episode maniaque ne se reconnaissent pas comme malades et refusent toute tentative de traitement. Elles peuvent déménager de manière impulsive, perdant le contact avec leurs pro-ches et leurs soignants. Elles peuvent changer d'habillement, de maquillage ou d'apparence physique pour se donner un style sexuellement plus suggestif ou plus spectaculaire et flam-boyant, qui ne correspond pas à leur caractère. Elles peuvent s'engager dans des activités dé-sorganisées ou bizarres (p. ex. : la distribution de bonbons, d'argent ou de conseils à des pas-sants inconnus). Le jeu ou des comportements antisociaux peuve9t accompagner un Episode maniaque. Les prin-cipes éthiques peuvent être négligés même par des personnes habituelle-ment très consciencieuses (p. ex., un agent de change qui achète et vend des titres de manière inappropriée à l'insu et sans l'autorisation du client; un scientifique qui s'attribue les décou-vertes d'un autre). Le sujet peut être hostile et menaçant à l'égard des autres. Certaines per-sonnes, notamment lorsqu'il existe des caractéristiques psychotiques, peuvent devenir physi-quement agressives ou suicidaires. Les conséquences dommageables d'un Episode maniaque (p. ex., une hospitalisation sous contrainte, des problèmes avec la loi, ou de sérieuses difficultés financières) résultent souvent des troubles du jugement ou de l'hyperactivité. Lorsqu'ils sont sortis de leur Episode maniaque, la plupart des sujets regrettent les comportements qu'ils ont eu lors de l'épisode. Certaines personnes décri-vent une perception plus aiguë des odeurs, des sons ou des stimulus visuels (p. ex., les couleurs apparaissant très lumineuses). Lorsque des symptômes catatoniques (tels que stupeur, mutisme, négativisme ou posture catatonique) sont présents, la spécification avec caractéristiques catatoniques » doit être indiquée
L'humeur peut varier rapidement de la colère à la dépression. Les symptômes dépressifs peu-vent persister quelques instants, des heures, ou plus rarement des jours entiers. Il n'est pas exceptionnel que les symptômes dépressifs et maniaques surviennent simultanément. Si les critères d'un Episode dépressif majeur et d'un Episode maniaque sont nettement présents conjointement tous les jours pendant au moins une semaine, l'épisode est considéré comme un Episode mixte. Pendant un Episode maniaque, il existe souvent une augmentation nette de la consommation d'alcool, qui peut aggraver ou prolonger l'épisode.
Examens complémentaires, Aucun examen complémentaire n'a pu être retenu comme ayant une valeur diagnostique. Cependant, un certain nombre de résultats anormaux ont été constatés dans des groupes de sujets souffrant d'un Episode maniaque par rapport à des sujets témoins. Des anomalies polysomnographiques et une augmentation de la sécrétion du cortisol ont pu être observées au cours d’Episodes maniaques, ainsi qu'une absence de freinage au test à la dexaméthasone. Des anomalies touchant les neurotransmetteurs (noradrénaline, sérotonine, acétylcholine, dopamine et acide gamma-aminobutyrique) peuvent exister, comme l'ont montré des études portant sur les métabolites des neurotransmetteurs, le fonctionnement des récepteurs, les tests pharmacologiques et les fonctions neuroendocriniennes.
Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe
Les aspects culturels évoqués au sujet des Episodes dépressifs majeurs peuvent l'être égale-ment pour les Episodes maniaques. Les Episodes maniaques chez les adolescents ont plus souvent tendance à comporter des caractéristiques psychotiques et peuvent être associés à un absentéisme scolaire, à des comportements antisociaux, à un échec scolaire ou à une utilisation de substances. Une minorité non négligeable d’adolescents semble avoir des antécédents de troubles durables du comportement avant le début d'un Episode maniaque franc. On ne sait Si ces problèmes constituent une forme prodromique prolongée de Trouble bipolaire ou un trouble indépendant. Se reporter aux chapitres concernant le Trouble bipolaire I et le Trouble bipolaire II.
Evolution
L'âge moyen de survenue d'un premier Episode maniaque se situe au début de la 3e décennie mais certains cas débutent dans l'adolescence et d'autres après l'âge de 50 ans. Les Episodes maniaques débutent typiquement de façon soudaine, avec une aggravation symptomatique rapide, en quelques jours. Les Episodes maniaques font fré-quemment suite à des stress psy-chosociaux. Les épisodes durent habituellement de quelques semaines à plusieurs mois, sont plus brefs et se terminent de façon plus brusque que les Episodes dépressifs majeurs. Dans de nombreux cas (50-60 %), un Episode dépressif majeur précède ou suit immédiatement un Episode maniaque, sans période normothymique intercalée. Si l’Episode maniaque survient dans la période du post-partum, il peut exister un risque de récidive après les grossesses ulté-rieures et la spécification avec début lors du post-partum » doit être indiquée.
Diagnostic différentiel
Un Episode maniaque doit être différencié d'un Trouble de l'humeur dû à une affection médi-cale générale. Le diagnostic approprié est celui de Trouble de l'humeur dû à une affection médicale Si la perturbation de l'humeur est considérée comme la conséquence physiologique directe d'un facteur organique spécifique (p. ex., une sclérose en plaques, une tumeur cérébrale ou un syndrome de Cushing). Cette évaluation est fondée sur les antécédents, l'examen physique ou les examens complémentaires. Si l'on considère que les symptômes maniaques ne sont pas la conséquence physiologique directe d'une affection médicale générale, le Trouble de l'humeur primaire est enregistré sur l'Axe I (p. ex., un Trouble bipolaire) et l'affection or-ganique est enregistrée sur l'Axe III (p. ex., infarctus du myocarde). La survenue tardive d'un premier Episode maniaque (p. ex., après l'âge de 50 ans) doit alerter le clinicien sur l'éventualité d'un facteur étiologique organique ou lié à une substance.
Un Trouble de l'humeur induit par une substance se distingue d'un Episode maniaque par le fait qu'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament, ou l'expo-sition à une substance toxique) est considérée comme liée étiologiquement au Trouble de l'humeur. Des symptômes semblables à ceux d'un Episode maniaque peuvent être déclenchés par la prise d'une substance donnant lieu à abus (p. ex., des symptômes maniaques qui sur-viennent uniquement dans le contexte d'une intoxication à la cocaïne doivent être diagnostiqués comme un Trouble de l'humeur induit par la cocaïne, avec caractéristiques maniaques, et avec début pendant une intoxication). Des symptômes semblables à ceux d'un Episode maniaque peuvent également être précipités par un traitement antidépresseur comme un médi-cament, la sismothérapie, ou la photothérapie. Ces épisodes sont aussi diagnostiqués comme des Troubles de l'humeur induits par une substance (p. ex., Trouble de l'humeur induit par l'amitriptyline, avec caractéristiques maniaques; Trouble de l'humeur induit par la sismothéra-pie, avec caractéristiques maniaques).
Les Episodes maniaques doivent être différenciés des Episodes hypomaniaques. Bien que les Episodes maniaques et les Episodes hypomaniaques aient les mêmes symptômes caractéristi-ques, la perturbation au cours de l’Episode hypomaniaque n'est pas suffisamment importante pour entraîner une altération marquée du fonctionnement social ou professionnel ou pour né-cessiter une hospitalisation. Certains Episodes hypomaniaques peuvent évoluer vers des Epi-sodes maniaques complets.
Des Episodes dépressifs majeurs avec humeur irritable prédominante peuvent être diffi-ciles à différencier d’Episodes maniaques avec humeur irritable ou d’Episodes mixtes. Ce diagnostic différentiel nécessite la recherche clinique soigneuse de symptômes maniaques. Si les critères d'un Episode maniaque et d'un Episode dépressif majeur sont présents conjointe-ment presque tous les jours sur une période d'au moins une semaine, il s'agit d'un Episode mixte.
Le Trouble Déficit de l'attention/hyperactivité et l’Episode maniaque sont tous deux ca-ractérisés par une activité excessive, un comportement impulsif, des troubles du jugement, et un déni des troubles. Le Trouble Déficit de l'attention/hyperactivité se différencie de l’Episode maniaque par son début typiquement précoce (c.-à-d. avant l'âge de 7 ans), son évolution chronique plutôt qu'épisodique, l'absence d'un début et d'une fin nets, et l'absence d'expansivité et d'élévation de humeur ou de caractéristiques psychotiques.
Correspondance avec les Critères diagnostiques CIM-10
Pour l'épisode maniaque, à la différence des critères du DSM-IV qui proposent une série de sept items, les critères diagnostiques pour la recherche de la CIM-10 comportent neuf items. Les deux items supplémentaires sont: énergie sexuelle marquée ou indiscrétions et perte des inhibitions sociales normales. Cependant le nombre d'items requis pour les critères diagnosti-ques pour la recherche de la CIM-10 est le même que pour le DSM-IV (c.-à-d. trois items Si l'humeur est euphorique et quatre si elle est irritable), le diagnostic CIM-10 d'Episode mania-que est donc vraisemblablement plus inclusif
3. EPISODES MIXTE (165)
(Pour les critères diagnostic voir DSM IV)
Un petit nombre de patient se présente avec un mélange de symptômes maniaque et dépressifs pendant un épisode unique de maladie. Quand cela se passe on parle de : épisode mixte. La représentation cliniques est très confuse car il y a changement rapide de l’humeur.
La classification DSM-IV nécessite (« les critères sont réunis à la fois pour un épisode maniaque et pour un épisode dépressif majeur (à l’exception du critère de durée) et cela presque tous les jours pendant au moins une semaine ».4. EPISODES HYPOMANE (165)
(Pour les critères diagnostic voir DSM IV)
Est une autre forme rare mais importante des troubles de l’humeur. Il s’agit d’un syndrome similaire à la manie mais moins floride, plus doux et plus bref.
Pendant un épisode hypomaniaque le patient ressent un humeur élevée et les autre symptômes classiques de la manie mais il n’y a pas de symptômes psychotiques ni d’altération marquée du fonctionnement social ou professionnel.5. TROUBLE DYSTHYMIQUE (169)
(Pour les critères diagnostic voir DSM IV)
Il s’agit d’une trouble de l’humeur chronique et persistant qui est présent depuis au moins 2 ans et qui est caractérisé par des symptômes typiques de la dépression tels que :
∑ Perte de l’appétit ou hyperphagie
∑ insomnie ou hypersomnie
∑ baisse d’énergie ou fatigue
∑ faible estime en soi,
∑ difficulté concentration
∑ perte d’espoir
Vu qu’il s’agit d’une maladie chronique il suffit 2 de cers symptômes, mais il doivent être constante sur une période de plus de deux ans de façons presque quotidienne (plus d’un jour sur deux), pas de symptômes psychotiques, pas de mélancolie, pas de ralentissement moteur.
Parfois les patients dysthymique présentent en plu de leur dépression chronique des épisodes de dépression majeur, à la rémission de laquelle les symptômes dysthymiques persistent (on appelle ça la double dépression).6. TROUBLE CYCLOTHYMIQUE (180)
(Pour les critères diagnostic voir DSM IV)
Il s’agit d’une condition dans laquelle le patient passe entre de épisodes hypomaniaques et des épisodes dépressifs, mais il ne s’agit pas ni de manie ni de dépression majeure.

7. CLASSIFICATION ET SOUS-TYPES
La plus grande difficulté réside dans l’identification des limites entre la norme et ce qui est pathologique,
7.A. Classification des troubles de l’humeur : unipolaire vs. Bipolaire
Désordre bipolaire Désordre dépressif (uni-)
Désordre bipolaire, maniaque
Désordre bipolaire, déprime
Désordre bipolaire, mixte
Désordre cyclothymique
Autre désordre bipolaire Dépression majeure, 1 épisode
Dépression majeure, récurrente
Désordre dysthymique
Autres
Les désordres dépressifs, ou unipolaires selon l’ancienne nomenclature, sont caractérisé par la présence de la dépression seule, sans épisodes maniaques.
Les désordres bipolaires sont définis par la présence d’un trouble maniaque soit seul, soit accompagné de dépression. Il incluent : les désordres bipolaires I, II, les désordres cyclothymiques et autres désordres bipolaires non spécifiées.
Désordres bipolaires I : définies par l’occurrence d’au moins un épisode maniaque ou mixte. Typiquement ils sont caractérisés par des épisodes récurrents de manie et de dépression, qui peuvent être séparées par des mois ou des années.
Désordres bipolaires II : sont caractérisés par des périodes hypomaniaques qui arrivent typiquement avent ou après une dépression, mais peuvent être aussi indépendant.
En plus de cette dichotomie on peut ajouter les troubles de l’humeur secondaires à autres conditions : abus de substance, affection médicale ou autres.
7.B. Classification ∫ : l’épisode le plus récent
Pour mieux caractériser l’épisode récent, le médecin on peut classer les différents troubles en fonction de différents paramètres : sévérité, psychotique ou pas et en rémission ou pas. En plus de ç on peut classer selon : chronicité, caractéristiques catatoniques, caractéristiques mélancoliques ou atypiques et début dans le post-partum.
Voir DSM-IV pages 186-194
7.C. Classification Æ : l’évolution longitudinale des épisodes récurrents
Les spécifications qui décrivent l’évolution des épisodes récurrents comprennent : les spécifications pour l’évolution longitudinale, le caractère saisonnier et les cycles rapides.
7.D. Classification Ø : Autres approches
Dépression primaire, chez patient sans co-morbidités ni AP psychiatriques, et dépression secondaire chez patient avec co-morbidité psychiatriques : alcoolisme, autre abus de substance, panic disorder, autres troubles anxieux,… La dépression secondaire est plus difficile dans la prise en charge.
8. EPIDEMIOLOGIE
8 à 20% de la population a un épisode dépressif pendant la vie, elle est plus fréquente chez a femme (2 :1). 7 % des habitants des villes suisses ont dépression.
80% des patients adressé vers une consultation psychiatrique ont des symptômes de dépression, tandis que le 50% d’eux à les critères pour une dépression majeure.
Les désordres bipolaires sont moins fréquents :0.5-1% et ils sont aussi plus fréquents chez la femme (3 :2).
Episode mixte ou « Manie dysphorique » est plus fréquent touchant le 30% de la population générale, plus souvent des femmes et donnant un risque de suicide plus élevée et un pronostic plus mauvais (répondent mal au Li).
9. ETIOLOGIE ET PATHOPHYSIOLOGIE
9.A. Génétique
9.B. Facteurs sociaux et environnementaux
9.C. Neurobiologie
∑ Anormalité dans les neurotransmetteur : diminution de catecholamines ou serotonine ; augmentation de acetylchooline (qui de reflex donne une diminution des monoamines). Toutes ces anormalités ont été démontré par l’efficacité des médicaments qui contrent ces modifications. Une diminution de Nadr ou 5HT donnerait lea dépression tandis qu’une augmentation donnerait l’état maniaque. ;
∑ Neuro imagerie ;
∑ Neurophysiologie : EEG pendant sommeil montre 3 variations : ¨ diminution de sommeil profond;∫ diminution de délai avant apparition du sommeil REM ;Æ Périodes de sommeil REM plus longues. Ces changement expliquent l’insomnie, en particulier la plainte d’un sommeil peu profond et fatiguant. Dérèglement du cycle éveil- sommeil ( ?) ;
∑ Anormalité neuro-endocrine.
10. EVOLUTION ET PRONOSTIC
Episode dépressif
Le début peut être progressif ou soudain, la duré peut varier entre quelque semaines à des mois ou des années, mais dans la plupart des cas la durée est de 6 (en moyenne 4 à 12 mois) mois et la fin est spontané. On traite quand même pour améliorer la qualité de vie, prévenir les complications (suicide) et prévenir le passage vers la chronicité.
Même si le pronostic pour un épisode unique est bonne, surtout avec les traitement actuels, plusieurs patients (20%) deviennent chroniquement déprimées.
Le suicide est la complication majeure, mais autres complications sociales existent (problèmes à l’école, au travail, de couple, de perte de gains, invalidité et diminution de la qualité de vie) et enfin il y a le danger de l’automédication avec des sédatifs, l’alcool ou des stimulants (avec le danger d’abus).
Grande problème de résistance au traitement qui se situe autours de 20-25% des patients (qui peut diminuer à 5% avec un traitement mieux administré).
Episode maniaque
Début est soudain, mais il peut être graduel sur quelque semaine. L’épisode normalement dure de quelque jours à des mois, avec une fin plus abrupte et de plus courte durée que les épisodes dépressifs.
Même si le pronostic est normalement bon, surtout avec les traitement actuels (Li), le risque de récurrence est significatif.. Souvent un épisode de manie est suivi d’une dépression.
Complications principales des manies sont surtout sociales : problèmes de couple, divorce, difficulté dans les affaires, extravagance financière et indiscrétion sexuelle. Il faut faire attention si patient a des troubles cardiaques pouvant s’empirer pendant la crise. Attention après la crise, c’est là que le risque de suicide existe, rarement il y a des suicides pendant la phase maniaque.
11. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Il faut éliminer des dépressions secondaires, qui dans le DSM-IV auraient été déjà été dépisté grâce aux critères d’exclusions.
Dans ce cas il faut penser à :
∑ Abus de substance
∑ Médicaments : sédatifs, tranquillisants, antihypertenseur, contraceptifs et glucocorticoïdes
∑ Affection médicale systémique comme myxœdème, SLE, dysthyroidie, …
∑ Sevrage de cocaïne, amphétamines
Diagnostics différentiels de la dépression :
∑ Schizophrénie (les symptômes négatifs ressemblent à la dépression, les positifs au trouble maniaque)
∑ Démence chez la personne âgée
∑ Trouble anxieux
∑ Trouble de la personnalité
∑ Trouble de l’adaptation ( 2 mois, mais attention aux différents cultures)
12. PRISE EN CHARGE
12.A. Dépression
En premier temps il faut évaluer si patient à TDP qui mime ou qui est sous-jacente à l’épisode dépressif majeur ou si le patient a un syndrome qui répondra bien au traitement.
Facteurs indiquants une probabilité élevée de bonne réponse au traitement :
∑ Présence de symptômes végétatifs ;
∑ Critères de mélancolie ;
∑ Histoire d’épisodes dépressifs précédents (surtout s’ils ont bien répondu au traitement) ;
∑ Début aigu ;
∑ Histoire familiale de troubles de l’humeur.
Pharmacothérapie (voir chapitre pharmacologie des psychotropes)
∑ Si le patient ne réponds pas à 6-8 semaines il faut penser à une résistance au traitement.
∑ Chez les patients avec risque de suicide plue élevé il vaut mieux donner des ISRS car une prise exagéré n’est pas si dangereuse.
∑ Bonne réponse : maintient plus de 6 mois car dans cette période danger de rechute élevé.
Psychothérapie
Cognitivo- comportementaliste (Beck), interpersonnelle, analytique, dynamique
12.B. Manie
Lithium : premier choix, moniteur thérapeutique important, parfois il peut être utilisé pour traitement de la dépression.
Si psychoses, traitement antipsychotique ajouté avec ou sans BZD.
Autres stabilisateurs d’humeur : carbamazépine ou Valproate.
13. TRAITEMENT DES DEPRESSIONS RESISTANTES
20 à 30% des patients répondent pas au traitement, le 50% des patients présente, malgré un traitement, des conditions chroniques de récurrence de dépression grave sur des intervalles normales ou dysthymiques.
Cause principale de la résistance au traitement : traitement administré de façon inadéquate, manque de compliance.
Démarche idéale de prise en charge d’une résistance au traitement :
A. Réévaluation du diagnostic et choix d’une indication de traitement approprié
Prise en charge optimale
1. Traitement initial ou de crise : faciliter compliance et poursuite du traitement
2. Traitement de l’épisode en fonction de la durée et du décours de la maladie (plus de 6 mois)
3. Traitement de maintien si récurrence sinon phase finale dite d’arrêt de la médication (par posologies progressives)
B. Adéquation de la thérapie au profil du patient
∑ Mauvaise habitude : augmenter les doses. Bonne habitude : optimiser le régime médicamenteux en fonction du profil de la réponse ;
∑ Manque de compliance augmente avec la gravité de la dépression ;
∑ Pour améliorer compliance
- Alliance thérapeutique
- Programmes éducationnels
- Formes simples de psychothérapies
- Psychothérapies TCC si TDP (surtout pour BDL)
Une amélioration de la compliance permet de diminuer la résistance de 25% à 5% et diminuer les hospitalisation
∑ Traitement à l’hôpital sont nécessaires pour : patients avec des psychoses, une dépendance grave à une substance et du stress ou solitude grave.
C. Recherche d’alternatives biologiques en cas de résistance absolue
Malgré un traitement bien porté, il reste 5% de résistances. La question important est quel traitement alternatif choisir :
∑ Luminothérapie (photothérapie) : dépression saisonnière
∑ Stratégie d’augmentation : tricycliques plus Li ou T3. PAS D ‘ASSOCIATION .
∑ Plus simple : substitution du médicament par un autre avec un autre profil pharmacologique
∑ Traitements héroïques : amphétamines, sismothérapie (ECT) ou privation du sommeil
D. Analyse du rôle joué par le système de soins dans la genèse de la résistance au traitement par défaut de qualité de soins, stratégies de soins inefficaces ou limites des politiques d’assistance.


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Index / Final / PSYCHIATRIE/Troubles de l'humueur
Page mise à jour le:15.03.2000



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copie collée dr idrissi pour l AAAM


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