Maladies du muscle et de la jonction neuro- musculaire

Maladies du muscle et de la jonction neuro- musculaire
1. Affections musculaires primitives (myopathies)
Atteinte des fibres musculaires non systématisé aux unités motrices.

1A. Sémiologie générale

Sémiologie clinique
Déficit moteur: muscles proximaux; aux jambes donne démarche dandinante, difficulté aux escaliers et au passage assis débout. Aux bras difficulté de lever les bras au dessus de la tête et décollement des omoplates lors de extension des bras. Amyotrophie.
Abolition de la réponse idio- musculaire à la percussion (contraste avec sa conservation dans processus neurogène)
Sémiologie EMG
tracé riche qui traduit conservation de ++ unités motrices en dépit de la faiblesse musculaire (maladie neurogène: tracé pauvre). Dégradaztion des unités motrices se manifeste par diminution de amplitude et durée des potentiels.
Anomalies biologiques
Passage dans sang de aldolase, lactico- dehydrogénase, CPK.
Elévation de ces enzymes suivent évolution de la maladie (maladie neurogène : pas augmentation)
Biopsie musculaire
Techniques histo- enzymatologiques et ME apportent des éléments décisifs au dx. Peuvent montrer altérations structure muscle ou interstice et orientent le dx étiologique.
1B. Dystrophies musculaires progressives (DMP)

Affections génétique avec dégénération de un nombre croissant de fibres au sein de cahque untié motrice.

Caractères histologiques
Exemple type est la maladie de Duchenne:
inégalité de taille des fibres (atrophie - hypertrophie)
fibres hyalines, fibres nécrotiques et des petites fibres basophiles régénératives
dispersion des fibres par prolifération de tissu conjonctif et adipeux.
ME: altération de la membrane des fibres.
Principales variétés
elles se distinguent selon topographie initiale, âge de début et évolution, manifestations associés, modalité de transmission génétique
DMP type Duchenne
maladie récessive lié au chromosome X, transmis pas les femmes touche 1/3000-5000 garçons
Dx précoce important pour conseil génétique. Enfants normaux à la naissance, retard dans apprentissage marche (doser CPK si garçon pas marche à 18 mois (?) qui est élevée dansla période néonatale de 30 à 300 fois. Biopsie confirme le dx.
Dx évident à 3-5 ans atteinte ceinture pelvienne précéde celle scapulaire, trouble de la marche avec chutes. Pseudo- hypertrophie du mollet est fréquente (prolifération scléo- adipeuse)
Après amélioration pdt croissance l'évolution réprend avec diffusion de l'atteinte et apparition de rétractions tendineuses. Marche impossible à 12 ans et mort à 20 ans (insuff. respiratoire et myocardique). Lutte aux rétractions et cyphoscoliose améliore survie (rôle positif des stéroïdes)
Femmes conductrices à la base du conseil génétique: elles ont dans 2/3 des cas CPK élevée et petites anomalies cliniques.
Gène responsable: gène pour la dystrophine (indétectable chez les Duchennes)
Autres DMP liés au X
Becker: forme bénigne, début tardif, évolution longue, dystrophine baissé mais présente.
Emery Dreifuss: déficit moteur peu évolutif, contractures précoces (troubles articulaires et troubles rhytme cardiaque)
Myopathie Landouzy- Dejerine (facio- scapulo- humérale)
Atteint les deux sexes, deuxième enfance, reconnue chez adulte jeune. Atteinte faciale précoce, extension cervicale et ceinture scapulaire.
Evolution lente, membres inf. touchés tard, enzymes peu anormaux, transmission dominante. EMG et biopsie utiles pour dx.
Myopathie des ceintures
Syndrome clinique et génétique mal défini, myopathies des deux sexes touchant adolescent et jeun adulte. Trasmission AD e/o AR.
Début aux membres inf. ou sup. (à la racine), invalidité sévère.
Myopathies oculaires
Ptosis et limitation mouvement oculaires, atteinte peut évoluer aux muscles de la nuque, ceinture scapulaire et pelvienne. Transmission AD ou sporadique.
Dystrophies musculaires avec myotonie
Plus fréquente dystrophie musculaire de l'adulte, début entre 20 et 30. AD. Association myopathie distale et manifestations extra- musculaires.
Myotonie: main, retard de décontraction après contraction volontaire. EMG: diminution du potenitl de repos des cellules musculaires en relation avec ouverture anormale des canaux.
Evolution lente.
Topographie: bras distale, au niveau céphalique ptose, émaciation, atonie, langue, pharynx et larynx (troubles de la voix).
Manifestations associés: calvitie précoce, cataracte, insuffisance génitale (impuissance), déficit intéllectuel.
Médicaments: quinine, procaïnamïde, hydantoïne, carbamazépine: stabilisent membrane.
1C. Myopathies congénitales

Enfant mou à la naissance à différentes significations:

Evolution favorable
Affection grave de nature neurogène ou myogène
La biopsie et la ME ont permis la mise en evidence de plusieurs entités de dystrophie bénigne congénitale.

1D. Maladies des canaux ioniques

Mutations génétiques diverses dont mutation dans canaux ioniques donnent maladies dont physiopathologie porte sur la contraction musculaire

Myotonie congénitale: myotonie améliorée par répétition de effort, mutations du gène sur chromosome 7, gène canal chlore.
Paralysie périodique familiale avec hypokalièmie:
Paralysie pésiodique familiale avec hyperkalièmie
Neuromyotonie: activité anormale dans nerf périphérique, myokimies, crampes, troubles de relaxation, EMG montre bouffés de p.a. Mécanisme immunologique evoqué.
1E. Myopathies mitochondriales

Anomalies au niveau des mitochondries (anomalie morphologique avec colorations spéciales). Aspect clinique: maladie limité au muscle (myopathie précoce, localisé ou extensive à évolution variable) ou aspect de hypermétabolisme non thyroïdien

1F. Myopathies métaboliques

Dans DMP anomali enzymatique inconnue. Dans certaines maladies musculaires héréditaires on connait perturbation biochimique:

Glycogénoses musculaires: accumulation de glycogéne dans les cellules, transmission AD. Elle peut être de type II, III, V, VII.
Myopathie lipidique: accumulation de lipides dans les fibres (déficit en carbitine ou CPT.
1G. Myopathies endocriniennes

Affections endocriniennet ont sémiologie musculaire souvent. Rarement ces anomalies du muscle en sont des complications.

Maladie de Basedow
déficit proximal membre inf. (digne du tabouret), accentuation et expansion caractérisent la thyrotoxicose.
gravité max: le patient peut être obligé au lit, paralysie
Traitement de trouble thyroide corrige celui musculaire
Exophtalmie cause trouble mouvement oculaire, pas trouble musculaire primaire oculo- moteur.
Hypothyroïdie
lenteur de décontraction et des réflexes.
Parfois crampes, enraidissement douloureux.
Chez enfant hyopertrophie musculaire peut donner un faux aspect athlétique.
Hypercorticisme et maladie de Cushing
faiblesse musculaire progressive, indolore, symétrique des ceintures avec atrophie musculaire.
même chose en cas de hypercorticisme iatrogène (GCT)
Maladie de Addison
contractures douloureuses membres inf en flexion.
1H. Rhabdomyolise - myoglobinurie

Myoglobine qui passe trop dans urines définit myoglobinurie et donne des urines rougeâtres.

Elle traduit rhadomyolise aigue: sécondaire à trauma ou schémique.
Ailleur affection de la fibre musculaire primitive qui peut être toxique (OH, médic), méztabolique, polymyosite.
Affectiom sporadique ou familiale autonome.
Avec cette myolgobinurie il y a douleur musculaire et paralysies variables.
Pronosit en danger à cause du risque de IRA et hyperkaliémie.
1I. Polymyosites et dermatomyosites

Myosite: affection musculaire inflammatoire pouvant être bactériennt, virale, parasitaire entre autre.
Polymyiosites - dermatomyosites: myopathies inflammatoires primitives d'origine auto- immune.

Plus fréquentes chez les femmes, 2 pic: 50 ans et 5-15 ans. Facteur declenchant (virose, médicament, toxoplasmose) mais le plus souvent primitive.
Signe majeur: déficit moteur proximale des membres avec douleurs et amyotrophie modérée.
Manifestations associés: syndrome inflammatoire, augmenation VS, Raynaud dans 1/3 des cas; douleurs articualires 1/4; signes cutanés (2/3 avec érythème svt discret).
Examens complémentaires
EMG typique
Enzmyes: élevation fréquente surtout des CPK
Biopsie: nécrose disséminé, régénération, inflammation
Dépister collagénose (PR, LED, sclérodermie)
Association à cancer 10-15% des cas.
Evolution:
formes subaigues (+svt) évoluant en qq semaine avec pronostic vital suite à atteinte fréquente des muscles respiratoires cardiaques;
formes chroniques d'aspect clinique semblable aux DMP.
Etiologie: anomalie immune, cause virale, ...
Traitement: stabilise et améliore le trouble, il repose sur corticoïdes à la posologie de 1 mg/kg/j. qui est réduite avec le temps.
2. Pathologie de la jonction neuro- musculaire
2A. Transmission neuro- musculaire

Synapse: versant post- synaptique formé par plaque motrice qui est une région avec des replis réalisant des fentes synaptiques secondaires. Recepteurs ACh et cholinésterase mettant fin à l'action de ACh sont situés au sommet des replis.
Recepteur ACh: 5 sous- unités dont 2 alpha qui se lient à l'ACh. Il forme un canal ionique dont ouverture donne dépolarisation de la plaque motrice.
Au repos peu de ACh dans fente avec micro- potentiels de plaque. Arrivé influx donne sortie massive du neuro- transmetteur et potentiel de plaque et contraction musculaire. Quantité doit être 10 fois à la quantité normalement présente dans la fente au repos.
2B. Les blocs neuro- musculaires

Bloc par dépolarisation excessive
par dépolarisation irréversible par des substances insensibles à la cholinésterase
pathologie des syndromes de mysthénie congénitale: déficit en cholinesterase ou anomalie du canal ionique: syndrome du canal lent.
Bloc par dépolarisation insuffisante
bloc présynaptique: synthèse insuffisante de ACh ou sortie insuffisante de ACh
bloc postsynaptique: complet (curare) ou diminution des AChR (bloc myasthénique)
2C. MYASTHENIE

Myasthénie grave pseudo- paralytique: déficit moteur augmenté par effort, amélioré par le repos et corrigé +/- complétement par anti- cholinesterase. Maladie typique de bloc de la transmission neuro- musculaire. Evolution par poussé, topographie élective, gravité lié aux risques d'accidents respiratoires.

Touche plus souvent la femme surtout chez les jeunes, touche touta classe d'âge mais pic entre 15-20 pour le début de la maladie. Début peut coincider avec infection, intoxicaion, trauma, facteurs endocriniens chez la femme (puberté, grossesse, ...).

Phénomène myasthénique:

Pas de trouble moteur au repos
Troubles après activation soutenue de caractère progressif pouvant aboutir à paralysie.
Déficit permanent: "fatigue de fond" mais s'attenue au repos.
Distribution: pas en relation avec des nerfs mais avec des muscles. Mais certains territoires sont plus touchés
Musculature oculaire: dyplopie, ptosis asymétrique. occlusion inéfficace des paupières, motilité intrinsèque conservée
Muscles de la face: aspect inexpressif, impossibilité de siffler, souffler, mastiquer; macoîr tombant, troubles pharyngo- laryngés avec troubles phonation et déglutition.
Membres: muscles proximaux à l'occasions de effort intense.
ROT OK et absence de signes sensitifs
Dans 20% des cas trouble oculo-moteur unique: myasthénie oculaire; myasthpnie systémique: deborde les muscles oculo- moteurs.
Classification de Osserman:
grade I: myasthénie localisé (oculaire)
grade II: myasthénie généralisé légére (a) ou modéré (b)
grade III: myasthénie généralisé sévère
grade IV: crise avec atteinte respiratoire avec menace vitale
EMG: montre des anomalies de type myogène dans territoire de déficit permanent. Bloc myasthénique même dans localisations indémnes.
Test pharmacologique: confirme la nature du bloc. Injection lente iv de Tensilon (10 mg + 0,4 mg atropine) ou Prostigmine (0,5 mg et 0,25 mg atropine); association à atropine évite effet muscariniques (hypoTA et bradycardie). Action jugée par clinique et AMG.
Evolution de la maladie
Elle ets irréguilière et imprévisible. Aggravation par médicaments (attention aux aesthésies curarisantes) ou poussé spontané ou favorisé par surmenage musculaire, trauma, intervention, maladie ou facteurs endocriniens (hyperthyroïdie, grossesse)
Accidents respiratoires: risque majeur par encombrement trachéo- bronchique, hypoventilation à l'occasion de crises myasthéniques
Evolution générale de la maladie capricieuse. Plus mauvaise pdt 5 premiers ans d'évolution après évolution chronique, sans crises mais déficit stable.
Physiopathologie et pathogénie

Anomalies de la plaque motrice visibles en ME: élargissement fente avec perte des plis post- synaptiques avec nombre réduit de AChR.
Bloc myasthénique: difficulté de passage du potentiel d'action au niveau de la plaque motrice et bloc de transmission et cette réduction se fait progressivement, après activation répétée.
Anticorps anti AChR sont trouvés dans 90% des cas dans forme généralisé, plus rares dans oculo-motrice. Taucx de ces AC diminuit après ttt corticoïde- immuno- suppresseur ou thyméctomie. AC contre le muscle striés dans 80% des cas si thymome.
Modéle experimental par immunisation contre ACh
Maladie auto-immune lié à la production de AC anti- AChR qui donnent réduction de AChR et aussi un blocage fonctionnel. Forme transtitoire du n-né si passage des ces AC à travers placents.
Pathogènie en relation avec thymus
15% des cas association avec thymome (myasthénie sevère
75% des cas thymus normale mais anomalies histologiques spécifiques: follicules à centre clair.
Thymus: cellules avec AChR: origine de perte de tolérance
Suscptibilité génétique: association à certains HLA.
Traitement

Traitement symptomatique
médicaments anti- cholinésterastiques: Prostigmine (R) (néostigmine) et le Mestinon (R) (pyridostigmine) dont effet muscariniques corrigé par atropiniques.
Thymectomie
améliore pronostic surtout chez les jeunes qui est encore plus inidiqué en présence de thymome
Médicaments immuno- dépresseurs
corticoides : dans formes oculaires, ou thymectomie inefficace ou pas faite. Amélioration en qqs semaines souvent avec aggravation initiale.Rémission totale ou amélioration nette. Posologie à réduire du moment que efficacité apparait. Traitement d'entretien 1 jour sur 2 à faible dose.
atzathioprine: resultat semblable mais utilisé seul si échec corticoïdes. Même chose pour cyclosporine
Traitement de crise
Dominé par trouble respiratoire dont traitement consiste en: Intubation, ventilation assisté et arrêt des médicaments anti- cholinésterastiques.
Plasmaphèrese
Immunoglobulines i.v.
3. Sclérose latérale amyotrophique (maladie de Charcot)
SLA est une maladie de l'adulte, plus souvent masculin, maladie rélativement fréquente. Cause inconnue. Entraîne la mort dans le délai moyen de 2-3 ans.

3A. Neuropathologie
Lésions consistent en:

Disparition progressive des motoneurones de la corne ant. de la moelle et du bulbe rachidien : altérations dominent au niveua cervicale, au niveau du bulbe touchent les motoneurones des nerfs crâniens XII, XI et X. Distribution de lésions est irrègulière et il y a plusieurs phases de désintégration.
Dégénérescence des voies pyramidales : parfois en plus des altérations précedentes on trouve des lésions de la capsule interne.
3B. Etude clinique
Deux éléments sont d'importamce respective :

Le syndrome neurogène périphérique
Se traduit par atrophie musculaire progressive qui débute (en cas d'atteinte de la moelle cervicale) à l'extrémité distale des membres sup. et suit une évolution ascendante. Elle entraîne une diminution de la force musculaire. A la main creusement des espaces entre les os et aspect en "main de singe".
Au niveau bulbaire: atteinte des noyaux des NC respectant la moitié sup. de la afce et la motilité oculaire.
La langue est atteinte en prémiére suivie par voile du palais, larynx, pharynx et muscles péri- buccaux: paralysie labio- glosso- pharyngée.
Troubles de phonation, déglutition et parfois respiratoires.
Deuc caractéres sémiologiques évocateurs:
Présence de fasciculations
Absence de trouble sensitifs objectifs
Le syndrome pyramidal
Au niveau des térritoires touchés: ROT vifs, exagérés parfois polycinétiques. Hypertonie spastique et dans plus de 5'% des cas pas de signe de Babinski.
Examens complémentaires
LCR normal
Examen électrique confirme atteinte périphérique et précise diffusion.
3C. Formes cliniques
Deux élements ont importance variable et donc plusieurs formes cliniques existent:

Forme commune : 41% des cas, début brachial, se bilatéralise vite, syndrome pyramidal présent mais svt discret.
Forme bulbaire: 25% des cas, paralysie labio- glosso- pharyngée progressive, syndrome pseudo- bulbaire (rire et pleurer spasmodiques ...). Atteinte secondaire de la musculature des membres sup. évt. du tronc et des membres inf. est presque constante.
Forme pseudo- plynévritique : 30% des cas. déficit distal membre inf. avec abolition du réflexe achillien mais avec asymétrie de l'atteinte, absence de troubles sensitifs objectifs, présence de fasciculation et hypertonie spastique font le dd avec polynévrite.
Formes inhabituelles : uniquement amyotrophiques ou forme pyramidales pure
3D. Evolution
Evolution progressive aboutissant à la mort par troubles bulbaires en un délai moyen de 2 à 3 ans, par d'éléments pour mieux prévoir évolution et on peut trouver des arrêt évolutifs, des sortes de paliers pdt lesquels la maladie paraît stable.

Globalement forme bulbaire a évolution plus rapide, celle pseudo- polynévritique celle plus lente

3E. Diagnostic
Facile face à la trilogie: amyotrophie, ROT augmenté, absence de troubles sensitifs onjectifs.

En fonction de la gravité et de la présentation clinique on doit envisager les diagnostic différentiels suivants:

IRM élimine myélopathies cervicarthrosiques atypiques
Neuropathies motrices pures avec bloc de conduction peuvent simuler SLA périphérique
Déficit en hexosaminidase A
Intoxications mercurielles ou saturniennes.
Hyperparathyroïde
Amyotrophies focales progressives
3F. Ethiopathogénie
Formes sporadiques dans la grande majorité des cas: cause inconnue, des facteurs environnementaux ou toxiques sont rétenus.
Formes familiales par mutation chromosome 21q21 de un gène codant pour un enzyme
Mécanisme de la mort cellulaire n'est pas élucidé

3G. Traitement
Il est symtomatique et visent à préserver le plus longtemps l'autonomie et améliorer la qualité de vie.

4. Amyotrophies spinales progressives
Affections héréditaires de l'enfant et adolescent plus rarement de l'adulte, caractérisées par une dégénérescence puis une disparition progressive des neurones de la corne ant. de la moelle, parfois du tronc cérébral.

Sémiologie outre amyotrophie comporte une hypo- ou aréflexie, parfois des fasciculations, il n'existe par contre jamais de signes pyramidales ni de troubles sensitifs objectifs.


Page mise à jour le:01.06.2000