les troubles d'installation et du maintien du sommeil

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Le sommeil et ses troubles (insomnies )

les troubles d'installation et du maintien du sommeil (TIMS)



Plan :

- généralités :

- qu'est-ce que le sommeil?

- par quoi le sommeil est-il régulé?

- quelle est sa chronologie?

- comment l'étudier?

- à quoi sert de dormir?

- hypersomnie

- insomnie

- qu'est-ce que l'insomnie ?

- les différentes formes d'insomnie

- difficultés d'endormissement

- éveils multiples

- réveil précoce

- formes évolutives

- insomnie aiguë

- insomnie chronique

- les principales causes d'insomnie

- facteurs intrinsèques

- facteurs extrinsèques

- les traitements

- traitement des causes

- thérapeutiques non médicamenteuses

- les médicaments pour dormir

- hypnotiques

- plantes

- homéopathie

- indications

"Le sommeil est le bain où vient se restaurer le pénible labeur, le baume des esprits malmenés" Macbeth

"Il était courbaturé après ces quelques heures d'insomnie". Maupassant (Notre cœur)

"Celui qui craint de ne pas dormir est mal disposé pour dormir, et celui qui craint son estomac est mal disposé pour digérer. Il faudrait donc mimer la santé plutôt que la maladie. (..)

Les heures d'insomnie, lorsqu'on n'est pas malade, ne sont si redoutées, je crois, que parce que l'imagination est alors libre et n'a point d'objets réels à considérer. Un homme se couche à 10 heures et, juqu'à minuit, il saute comme une carpe en invoquant le dieu du sommeil. Le même homme, à la même heure, s'il était au théatre, oublierait tout à fait sa propre existence..." Alain (Propos, 1922)

"Un peu d'insomnie n'est pas inutile pour apprécier le sommeil" Marcel Proust (A la recherche du temps perdu)

"Ils me préoccupent tellement malgré moi que cela m'empêche de dormir. J'ai des insomnies..." Ionesco (Rhinocéros)

"Même mon insomnie m'apparaissait, cette nuit, comme une forme de perplexité, une difficulté de me décider à dormir". André Gide (Journal)

"L'idée du suicide le hante. Il tourne à l'hypocondrie. Il est rongé d'insomnie". André Suarès (Trois hommes : Dostoievski)



I. Généralités

Quelques chiffres suffisent pour mesurer l'ampleur du problème :

- Un Français sur trois souffre d'insomnie.

- Les somnifères arrivent en tête de tous les médicaments utilisés : près de 58 millions d'unités vendues chaque année pour un coût de plus de 750 millions de Francs...

Le sommeil est un moyen naturel qui permet à l'organisme de se débarrasser de sa fatigue et de récupérer son énergie tant physique que psychique. C'est un phénomène constant et périodique.


1°) Quel est le mécanisme du sommeil?

Le sommeil dépend de trois structures neurologiques essentielles:
- une structure inductrice au niveau de l'hypothalamus

- une structure permissive au niveau du tronc cérébral

- une structure effectrice au niveau de la protubérance et du bulbe.
Le maintien de l'éveil est assuré par une structure anatomique, la "formation réticulée" mésencéphalique et certains neurones de l'hypothalamus postérieur.

L'hypothalamus est le siège de nombreux rythmes circadiens qui conditionnent les fluctuations de température et de sécrétions hormonales. Il y a dans la partie postérieure de l'hypothalamus des réseaux neuro-hormonaux responsables de la synthèse de substances hypnogènes, inductrices de sommeil.
Les réseaux neuronaux permissifs ont une activité dont l'arrêt permet l'expression de phénomènes de sommeil. Ce sont donc des structures qui, en état d'activité, participent à l'éveil.
Les structures effectrices sont complexes ; ce sont elles qui entraînent les modifications végétatives et du tonus musculaire, les mouvements oculaires de la phase de sommeil paradoxal.

2°) Par quoi le sommeil est-il régulé?

La régulation du sommeil fait intervenir de nombreuses hormones, du moins chez l'animal. Ainsi on a pu mettre en évidence le rôle de la prolactine, des prostaglandines D2 et E2, de l'interleukine IL-1 qui serait un puissant inducteur du sommeil lent

Le sommeil obéit à des rythmes qui répondent à des ordres donnés par l'organisme lui-même et par l'environnement.

La chronobiologie (étude des rythmes biologiques) montre que :

- il y a deux oscillateurs biologiques (ou endogènes) : situés au niveau du thalamus, ils ordonnent la succession des états veille-sommeil sur un rythme de vingt-quatre heures; l'un est stable et règle la périodicité thermique, l'autre est instable, très sensible aux synchroniseurs externes, et influence le rythme circadien veille-sommeil.

- les synchroniseurs externes ou exogènes (lumière-obscurité et synchroniseurs socio-économiques) sont indispensables pour que les oscillateurs endogènes jouent leur rôle normalement. L'environnement a donc un rôle fondamental et les insomniaques ont souvent intérêt à revoir leurs habitudes de vie.

3°) Comment étudier le sommeil?

Des recherches de plus en plus nombreuses ont été menées ces dernières années sur le déroulement du sommeil.

Différentes techniques sont aujourd'hui à la disposition des médecins :


- L'enregistrement polygraphique du sommeil de nuit se pratique en laboratoire, dans des conditions de confort qu'il faudrait rendre optimales; parfois une nuit d'adaptation est nécessaire. Ainsi seront précisées les heures de l'endormissement et des éveils, la durée totale du sommeil, l'enchaînement des différents stades.

L'EMG, les rythmes respiratoires, l'ECG et la saturation en oxygène du sang sont aussi enregistrés et étudiés.

- La mesure des latences d'endormissement ou tests des latences multiples d'endormissement permet de dépister la somnolence diurne, et confirme l'insomnie.

- L'enregistrement ambulatoire de l'EEG (comme on enregistre l'ECG avec un Holter) permet l'étude de la vigilance et du sommeil en ambulatoire, dans les conditions de vie quotidienne et de travail habituelles.



4°) Quel est la chronologie du sommeil ?

Grâce à l'enregistrement pendant le sommeil de l'activité électrique du cerveau (EEG), de l'activité électrique engendrée par les mouvements des globes oculaires (EOG) et de l'activité électrique des muscles du menton (EMG), on a pu décrire des stades électrophysiologiques.


La chronologie du sommeil débute avec l'assoupissement, l'envie de dormir puis on rentre dans un sommeil de plus en plus profond. Il y a plusieurs phases électriques qui correspondent à des modifications de comportement.

C'est ainsi que le sommeil lent est décomposé en 4 stades :
Le stade I est celui de l'endormissement (stade IA : somnolence et IB : assoupissement), le stade II correspond à un sommeil lent léger, puis le sommeil devient de plus en plus profond jusqu'aux stades III (sommeil établi) et IV (sommeil lent profond).

Puis apparaissent sur l' EEG des ondes électriques ressemblant à celles de la veille alors que le sujet est bien endormi, c'est le "sommeil paradoxal ", celui des rêves encore appelé "sommeil onirique" qui est en fait le plus profond. Il est caractérisé par :

- la désynchronisation de l'EEG

- des mouvements oculaires rapides

- une atonie profonde

- une activité onirique prononcée (rêves ).


Ces différentes phases organisées en cycles d'environ 9O minutes vont se succéder, la répartition des différentes phases au cours de la nuit se modifie, le sommeil paradoxal étant plus long en fin de nuit. Une nuit complète englobe 4 ou 5 cycles.
Chaque cycle comporte un sommeil lent puis un sommeil rapide paradoxal.


"Si le sommeil a des vertus, ce qui compte, ce n'est pas le nombre d'heures qui lui sont consacrées, mais la qualité de ce sommeil. Un bon sommeil exige que soient respectés les quatre ou cinq cycles rythmiques de l'EEG faisant alterner sommeil "lent" et sommeil "rapide", un cinquième du temps étant consacré au rêve dont l'importance au plan de l'équilibre psychique a été longtemps méconnue. L'activité intense du cerveau pendant le sommeil aurait pour but de transformer la mémoire immédiate en souvenir : c'est peut-être pour cela qu'elle représente 40% de la nuit d'un jeune enfant alors que sa part se réduit à 10% du sommeil du vieillard". Henri Pradal



5°) A quoi sert de dormir?

Il est plus difficile qu'on ne le croit de répondre à cette question.

On a pu évoquer le rôle bénéfique du sommeil sur le processus de mémorisation.

Certains chercheurs pensent que le sommeil lent permettrait de trier les informations captées pendant l'éveil pour ne retenir que les plus "pertinentes" , et le sommeil paradoxal écrirait ces informations dans le système nerveux pour les mémoriser.

Pendant le sommeil lent profond sont sécrétées certaines hormones, en particulier l'hormone de croissance qui a aussi un rôle anabolique et de réparation.



II. L'hypersomnie



La narcolepsie est un besoin irrésistible de dormir qui survient par accès. C'est en général un signe de troubles cérébraux (tabès, encéphalite virale, tumeur cérébrale, traumatisme crânien...)

L'hypersomnie témoigne souvent d'un surmenage. Elle se voit aussi dans certaines dépressions névrotiques et dans le syndrome de Pickwick (p.XXX).



III. L'insomnie

1°) Qu'est-ce que l'insomnie ?

L'insomnie vraie regroupe deux sortes de symptômes :

- l'impression de mal dormir la nuit : difficulté d'endormissement, éveils nocturnes,

- et de mal être le jour suivant : somnolence diurne, troubles de l'attention et de la mémoire, difficultés de concentration dans la journée.... Le patient se sent somnolent, asthénique, irritable, mal à l'aise dans son corps, gêné dans son activité intellectuelle.

C'est ainsi que le vrai insomniaque peut être somnolent, voire s'endormir pendant la journée. Un sujet qui est en pleine forme dans la journée n'est pas un véritable insomniaque.

La "durée" de sommeil n'est pas un critère important ni suffisant pour aider le médecin à poser un diagnostic d'insomnie. Il est des sujets dormant les fameuses "huit heures" plus ou moins imposées comme normes dans notre système socio-culturel et qui sont insomniaques. Il en est qui ne dorment que trois ou quatre heures et qui ne le sont pas.

Le diagnostic d'insomnie doit être remis en cause chaque fois que la plainte du sujet ne concerne que la nuit et en particulier si elle se limite à la durée du sommeil. Le médecin doit éviter le diagnostic d'insomnie en présence d'un sommeil non pathologique de "gros dormeur" ou de personne âgée. Il est peut-être plus difficile de reconnaître les pseudo-insomnies où le sujet se plaint de mal dormir, ou de peu dormir, ou de ne pas dormir du tout alors qu'il n'en est rien.

Beaucoup en effet ont une mauvaise appréciation de leur sommeil. Les études effectuées dans les "laboratoires du sommeil" montrent que 20% des sujets ayant un enregistrement polygraphique du sommeil à peu près normal ont déclaré avoir très mal dormi : délai d'endormissement sur-évalué, durée totale du sommeil sous-évaluée. Plus de 10% des sujets déclaraient ne pas avoir dormi du tout alors qu'objectivement la durée du sommeil mesuré dépassait souvent 6 heures et atteignait parfois 8 heures.

L'analyse de la qualité de l'état de veille (niveaux de vigilance et des performances, qualité de l'humeur, vécu somatique...) permet d'éviter le diagnostic erroné d'insomnie. Cette notion est primordiale car la prescription d'un hypnotique dans ces cas rendrait le patient véritablement insomniaque en quelques semaines.



2°) Les différentes formes sémiologiques d'insomnie

a) l'insomnie par difficulté d'endormissement

Le patient, souvent, se couche déjà avec la conviction qu'il ne pourra pas trouver le sommeil. A rechercher ce sommeil avec acharnement, celui-ci échappe en raison de la tension anxieuse. Au bout de plusieurs heures, l'insomniaque s'endort enfin pour parfois s'éveiller peu de temps après et se retrouver dans la même pénible situation d'un réendormissement difficile.

Des problèmes organiques peuvent favoriser ou déclencher à eux seuls ce type d'insomnie.

L'anxiété joue un rôle important.

b) l'insomnie par éveils multiples

Le sommeil va être fragmenté par des éveils, confrontant le patient de façon répétitive au problème de réendormissement.

Les causes d'éveil sont multiples : modification de l'environnement, rêves d'angoisse, parasomnies, problèmes organiques...

L'anxiété joue là encore un rôle important.

c) l'insomnie par réveil précoce

La dépression est souvent en cause. Dans ce type d'insomnie, l'endormissement est le plus souvent rapide. Mais au bout de quelques heures de sommeil, le sujet se réveille sans pouvoir se rendormir. Il va attendre des heures, aux prises à des ruminations pessimistes, un sommeil qui souvent ne redevient possible qu'au moment où la vie socio-professionnelle impose le lever.

Des formes mixtes se rencontrent mêlant de façon variable difficultés d'endormissement, éveils multiples et réveil précoce.



d) Les formes évolutives

En fonction de l'ancienneté du symptôme on distingue insomnie aiguë et chronique dont l'approche et le traitement sont bien différents.

L'insomnie aiguë est due à des circonstances particulières et précises (conflits professionnels ou familiaux, soucis...). Un traitement court suffit généralement, qu'il est possible d'arrêter rapidement. (voir page XXX)

L'insomnie chronique est un problème différent et il importe d'abord de retrouver une cause à cette insomnie.

Schématiquement, l'histoire d'un grand nombre d'insomniaques se déroule en trois étapes :

Il s'agit d'abord, à la faveur d'un événement traumatisant, d'une première nuit sans sommeil, suivie de nuits où l'endormissement devient paradoxalement plus difficile. Cet événement traumatisant est extrêmement variable et renvoit souvent à l'expérience de la "perte" (deuil, licenciement, divorce, mutation, déménagement etc...). Il ne s'agit à ce stade que d'une simple réaction neuropsychologique : l'insomnie est "occasionnelle".

La répétition des événements traumatisants, l'existence d'une personnalité à haut risque d'insomnie (personnalité obsessionnelle et phobique), une prescription inadéquate ou abusive d'hypnotiques, vont favoriser la pérennisation du trouble : l'insomnie persiste et devient un "symptôme" dont les causes sont multiples.

L'insomnie peu à peu s'automatise. L'évènement a de moins en moins d'impact sur le symptôme. Une dépendance aux hypnotiques apparaît, aux confins de la toxicomanie. Le médicament a échappé à sa fonction première d'induction et de maintien du sommeil, il est devenu inefficace.

Les doses sont telles qu'en plus il entretient l'insomnie en désorganisant le peu de sommeil encore possible. Enfin, il altère l'activité dans la journée en favorisant la somnolence.

La vie du patient s'organise autour de l'insomnie : c'est l'"insomnie-maladie" (insomnie chronique ou persistante).

3°) Quelles sont les principales causes d'insomnie ?

La classification internationale des troubles du sommeil (1990) propose quatre types de facteurs de l'insomnie :

- les facteurs intrinsèques

- les facteurs extrinsèques

- les facteurs dépendant d'une anomalie du rythme circadien

- les facteurs liés à une pathologie médicale ou psychiatrique.


a) les facteurs intrinsèques

Ce sont ceux qui dépendent de l'organisme.

L'insomnie "psychophysiologique"

Le facteur déclenchant est la survenue d'une période de stress dans la vie d'une personne qui dormait bien auparavant. La personnalité de ces patients est caractérisée par l'hyperréactivité au stress, l'intériorisation des difficultés et l'inhibition.
Une fois qu'il ne dort plus, le sujet est si anxieux à l'idée de ne pas dormir qu'il n'arrive plus à s'endormir.

Toute excitation psychomotrice, toute exaltation affective, tout trouble de l'humeur, par la stimulation du système d'éveil qu'ils entraînent, altèrent l'organisation du sommeil.

Le développement de phénomènes de conditionnement risque d'entretenir l'insomnie alors qu'ont disparu les conditions qui l'ont fait naître. De même, la peur de ne pas s'endormir conduit à la ritualisation infructueuse de la recherche du sommeil.

Parmi les causes d'hyperstimulation du système d'éveil, on trouve toutes les formes de "stress" : bruit excessif, anxiété chronique, traumatisme psychique, hyperactivité intellectuelle ou physique.

Certaines affections psychiatriques peuvent être en cause : début d'une décompensaton délirante, accès maniaque, syndrome dépressif grave masqué...

Trois syndromes sont individualisés par l'enregistrement polygraphique de sommeil de nuit :

- le "syndrome des impatiences des membres inférieurs" provoquant des insomnies rebelles par difficultés d'induction du sommeil;

- le "syndrome de secousses périodiques des membres inférieurs" provoquant une insomnie par réveils multiples.

Ces deux syndromes souvent associés se rencontrent avec une grande fréquence chez l'éthylique chronique et l'insuffisant rénal, hépatique ou respiratoire. Des formes familiales ont été décrites. Certains médicaments (antidépresseurs) et toxiques (café, alcool) peuvent déclencher les deux syndromes chez des personnes prédisposées.

- le "syndrome d'apnées périodiques au cours du sommeil":

Tout obèse mais aussi tout ronfleur qui dort mal a probablement des apnées du sommeil dont la fréquence augmente avec l'âge. Elles sont favorisées par la prise de benzodiazépines et d'alcool. A partir d'un certain nombre d'apnées, on parle de syndrome d'apnée périodique qui peut induire une insomnie mais aussi provoquer des conséquences cardio-respiratoires (voir p.XXX).

Les troubles de la chronobiologie d'origine endogène seraient dus à un défaut de régulation des oscillateurs endogènes situés dans le thalamus.

Les troubles avec retard de phase définissent un sommeil retardé débutant à deux-trois heures du matin et se prolongeant tard dans la matinée, ce qui présente de nombreux inconvénients : si le sujet doit travailler tôt, la nuit est écourtée et le sujet n'aura pas eu son sommeil paradoxal du matin. Par ailleurs le sommeil du matin, si le sujet peut faire la "grasse matinée", est de qualité médiocre et ne s'accorde plus avec les synchroniseurs internes et externes.

Les troubles dus à une avance de phase (patient tôt endormi et tôt réveillé) deviennent gênants quand les réveils nocturnes sont fréquents, et le réveil vraiment trop précoce .


b) Les facteurs extrinsèques

Ils sont dépendants de l'environnement et des circonstances extérieures.

les facteurs alimentaires

L'alcool est très souvent à l'origine de troubles du sommeil. Chez le sujet non éthylique, il facilite l'endormissement mais procure un sommeil de mauvaise qualité, leger et instable. L'éthylique chronique a un sommeil profondément altéré.

Le médecin trouve parfois à l'origine d'une insomnie une consommation excessive de café ou de thé ou bien un régime amaigrissant soutenu par des "coupe-faims" amphétaminiques.

les facteurs toxiques

Ils sont nombreux :

- médicaments : amphétamines, anorexigènes, antituberculeux, béta-bloquants, théophylline, antidépresseurs, hypnotiques associés à fortes doses, sevrage en hypnotiques chez un sujet dépendant...

- certains produits chimiques : dissolvants, plastifiants, insecticides, benzine, colorants, vernis, sulfure de carbone, fumées, matériaux de soudure...

les facteurs chronobiologiques

Si la période de rythme veille-sommeil oscille autour de 24 heures pour la majorité des sujets, elle s'en écarte nettement dans 10% des cas. Pour cette minorité, l'adaptation au rythme commun passe par l'abandon de leur rythme propre avec la désynchronisation et l'insomnie.

Le patient dont le rythme veille-sommeil est structuré sur 24 heures n'est pas à l'abri de cette insomnie de désynchronisation. Par l'exemple, les difficultés de sommeil des personnes assujetties au travail posté (les 3 huit) ou les vols aériens internationaux (jet lag).

Les troubles d'origine exogène sont dus à des modifications des synchroniseurs externes.

Dans le "jet lag "syndrome, syndrome des vols transméridiens, tous les synchroniseurs sont en décalage de phase. L'adaptation est assez rapide, entre deux et huit jours, variables selon les sujets, le nombre de fuseaux franchis, et la direction : l'adaptation serait plus facile dans les voyages d'est en ouest.

Un hypnotique choisi parmi les plus récents peut accélérer cette adaptation quand elle est nécessaire et quand le séjour est assez long .

Dans les variations des synchroniseurs socio-écologiques dues au travail posté par exemple, la situation est bien différente. En effet le sujet vit ici à contre-courant, l'adaptation est beaucoup plus difficile, surtout si les horaires de travail sont en plus irréguliers.



l'activité physique et intellectuelle

L'exercice physique fait le matin a peu d'effet sur le sommeil. Dans l'après-midi, il le favorise. Juste avant le coucher, il altère le sommeil fonctionnant comme stimulus des systèmes d'éveil.

Tout excès en fin de journée de l'activité intellectuelle, stimule l'activité du système d'éveil et induit des difficultés d'endormissement.

Une mauvaise hygiène du sommeil, des perturbations de l'environnement (bruit, chaleur, température trop froide, lit inconfortable...), l'altitude sont d'autres causes d'insomnie fréquentes.



c) les facteurs organiques

Certaines lésions du système nerveux central peuvent altérer directement la régulation du rythme veille-sommeil (démences, maladie de Parkinson, chorée...).

Toutes les causes d'éveil nocturne (douleurs, toux, dyspnée, pollakiurie...) peuvent induire et entretenir une insomnie.



d) les facteurs psychologiques et psychiatriques

Un sommeil perturbé est observé au cours de nombreuses affections psychiatriques :

- les causes psychiques provoquées par des soucis ou difficultés de relation avec les entourages familiaux ou socio-professionnels

- une dépression liée à la perte d'un proche ou de l'emploi

L'insomnie chronique est fréquente chez les malades souffrant de phobies, névrose d'angoisse, troubles de la personnalité ou ceux atteint de dépression.
Les décompensations psychotiques provoquent d'importants troubles du sommeil.



4°) Les traitements

1. Le traitement des causes

Lorsqu'une cause à l'insomnie est reconnue, son traitement permet de retrouver le sommeil.

En cas de tableau psychiatrique, une thérapeutique psychotrope spécifique (neuroleptiques, antidépresseurs...) normalise le sommeil.

La protection contre le bruit s'impose.

Une température optimale (ni trop chaude ni trop froide) est importante.

Les douleurs rhumatismales sont soulagées par les antalgiques et les anti-inflammatoires.

En cas d'apnées périodiques, on a proposé les antidépresseurs tricycliques, l'acétazolamide (Diamox), la réduction de poids, la ventilation nocturne en pression positive, la chirurgie ORL. Les benzodiazépines sont contre-indiquées (voir p.XXX).

En cas de syndrome des impatiences des membres inférieurs, la carbamazépine (Tégretol) est efficace. En cas de secousses périodiques des membres inférieurs, le clonazépam (Rivotril) et la L-Dopa donnent de bons résultats. Les antidépresseurs sont contre-indiqués.

Le traitement des troubles du rythme veille-sommeil impose parfois des modifications des conditions de travail. Des thérapeutiques chronobiologiques commencent à se développer dans les laboratoires de sommeil.

Lorsqu'il existe une insomnie par abus de toxiques, et en particulier par abus d'hypnotiques, le seul traitement est le sevrage.

L'utilisation d'antidépresseurs sédatifs (amitriptyline ou Laroxyl, miansérine ou Athymil, trazodone ou Pragmarel...) est nécessaire même s'il n'existe aucun signe de dépression.

2. Les thérapeutiques non médicamenteuses

Lorsque l'insomnie se révèle être un symptôme névrotique, sa cure ne pourra se faire que dans la mesure où son sens aura été découvert.

Les méthodes utilisées sont d'ordre psychothérapeutique : psychothérapie de soutien, psychanalyse, psychodrames etc...

Lorsque l'insomnie est la conséquence d'une hyperstimulation du système de veille, le traitement fait appel à certaines règles d'hygiène et aux techniques de relaxation (training autogène de Schultz, techniques de bio-feedback...).

Des conseils à ce sujet sont utiles :

a) l'hygiène du sommeil

Il faut élaborer des règles de comportement simple pour faciliter le sommeil :

- pratiquer régulièrement des exercices physiques dans l'après-midi pour favoriser l'endormissement (mais pas le soir);

- éviter un excès d'activité intellectuelle en fin de journée qui stimule l'activité du système d'éveil;

- éviter la consommation excessive de thé et de café;

- avoir des horaires de lever réguliers;

- organiser le sommeil en fonction de l'individu : ne pas modifier le rythme d'un patient habitué à se coucher tard et inversement;

- la protection contre le bruit est impérative;

- éviter les températures trop élevées ou trop basses;

- essayer de garder toujours le même environnement;

- accorder l'heure du coucher au désir de dormir ;

- lors d'un lever nocturne, manger et pratiquer une activité jusqu'à réapparition du besoin de dormir (télévision, lecture...);

- éviter les siestes de longue durée et tardives.

b) Les thérapeutiques comportementales

Elles sont diverses et tendent principalement à retarder l'heure du coucher en imposant des horaires de lever très réguliers et en ne permettant la récupération de la dette de sommeil que pendant les heures habituelles du someil; apprendre au patient à éliminer tous les stimuli s'opposant au sommeil; relaxation dans la journée par les méthodes de Jacobson, le training autogène de Schultz, les méthodes de rétroaction biologique (biofeedback).

Pour découvrir la créativité irremplaçable du sommeil et du rêve, encore faut-il savoir allier la quantité à la qualité, c'est ce que proposent certains clubs de rééducation.



La phase d'endormissement concerne le plus directement l'"art de bien dormir" ; c'est un état intermédiaire entre la veille et le sommeil. Elle constitue une zone de transition qui permet d'observer certains phénomènes psychologiques propres au sommeil et la fragilité de cette fonction.

Au siècle dernier, des psychologues du rêve comme Maury Hervey de Saint-Denis, et plus près de nous Leroy, ont décrit un des phénomènes spécifiques de l'endormissement : les hallucinations hypnagogiques (=qui conduisent au sommeil). Le plus souvent, il s'agit de représentations visuelles ou auditives qui évoquent parfois des perceptions récentes. La période d'endormissement qui varie avec chaque sujet s'allonge sous l'effet de la fatigue, de la tension psychomotrice, du "nervosisme" ou du maintien de l'état éveillé sous l'effet des préocupations du jour. Tout cela peut conduire à l'insomnie accidentelle qui peut se transformer en insomnie essentielle.

Pour s'accomplir, l'endormissement est souvent entouré d'un rituel d'habitudes individuelles, familiales ou collectives comme la lecture de quelques pages d'un livre... La suite des évènements qui composent cette phase cruciale est difficile à analyser soi-même, parce que dans ce cas, on en modifie le déroulement. Les études dans les "laboratoires de sommeil" ont permis d'élucider les phénomènes.

Vers 22 ou 23 heures, le sujet commence à se détendre. Sa température corporelle baisse, ses yeux se ferment et il repose sans mouvement. Les rythmes rapides et réguliers de son EEG, jusque là de 25 c/s font place à un rythme plus lent de 8 à 12 cycles/seconde. Le sujet se trouve dans un état d'apaisement et de bien-être, dénué de pensées actives. Dans la conscience, seules quelques images vagues et incertaines continuent à flotter. Il perd alors la notion du temps, tandis que les ondes de son EEG continuent à se ralentir.

Le "problème du sommeil" est presque entièrement résumé à des troubles de cette phase d'endormissement, ce moment intermédiaire entre l'état de veille et le véritable sommeil.

C'est ainsi que de tout temps, on a cherché le moyen d'entrer dans le sommeil le plus rapidement possible et sans avoir affaire à des drogues. Les recettes, les "trucs" , les petits remèdes sont innombrables. Ils vont du bain chaud à la douche froide, en passant par les tisanes calmantes, le lait chaud, les massages, les promenades, et la disposition de la literie (en particulier la place, la fraîcheur, le "gonflé" des oreillers). Certains ne parviennent à s'endormir que dans un lit orienté de façon précise, à une température adéquate et constante de leur chambre.

"Le soir quand je me couche, je prends mon oreiller candide dans mes poings,

J'en fais un fronton grec en rabattant les coins,

Puis je pose mon front au sommet du triangle

Et je m'endors ainsi perché, sinon j'étrangle..."

Victor Hugo

Charles Kelly (USA) a fait une constatation élémentaire : le corps humain possède son propre somnifère naturel, le gaz carbonique à doses physiologiques.

La plus ou moins grande quantité de gaz carbonique en circulation dans le corps dépend de la respiration. C'est donc la respiration qui est la clé du sommeil, comme le savent les adeptes du yoga et de la relaxation. C'est par le contrôle de la respiration et notamment de l'expiration que devrait commencer la lutte contre l'insomnie.

Charles Kelly suggère de retenir son souffle pendant 40 secondes et de respirer ensuite 3 fois rapidement. Il en résulte une concentration de gaz carbonique dans les tissus supérieure à ce qu'elle est ordinairement.

La méthode de "compter les moutons" est également efficace à condition de supprimer ...les moutons. L'image de l'animal est trop concrète, trop identique. Il faut s'imaginer plutôt des chiffres tous différents. Leur succession mobilise les centres nerveux et empêchent la survenue d'autres pensées troublant l'endormissement.

On s'est aperçu que les bruits rythmés et les lumières clignotantes facilitent l'apparition de la phase d'endormissement. Les premières machines à dormir étaient des sortes de "métronomes". Un inventeur Toulousain (Robert Lasserre) a mis au point un appareil permettant de s'endormir en faisant progressivement adopter au patient son rythme respiratoire du sommeil. C'est une sorte de petit poste de télévision qui est placé face au lit. Lorsqu'il est allumé, un cercle lumineux de couleur bleue apparaît sur l'écran jusqu'à une certaine circonférence, se rapetisse puis disparaît. Une modulation sonore accompagne l'apparition et la disparition du cercle. Pour obtenir le sommeil, le sujet doit respirer et expirer au rythme dicté par l'apparition de l'image. Le sommeil survient après quelques minutes d'utilisation de l'appareil qui s'arrête de lui-même.

Un certain nombre de patients installent la télévision dans leur chambre et s'endorment rapidement devant...La qualité sédative des programmes varie selon les cas.

D'autres ont des livres qui les endorment immanquablement.

L'insomnie de fin de nuit est plus difficile à maîtriser par ces méthodes.



3. La place des médicaments pour dormir :



"...un julep hépatique, soporatif, et somnifère, composé pour faire dormir Monsieur..." Molière (le malade imaginaire)

"Le jaspe guérit les maladies de langueur; l'hyacinthe chasse l'insomnie..." Huysmans (Là-bas)

a) Les hypnotiques :

Plusieurs familles de psychotropes sont proposées: les barbituriques, les neuroleptiques sédatifs, les antihistaminiques, les antidépresseurs sédatifs, les benzodiazépines et plus récemment les nouveaux hypnotiques tels que le zolpidem et la zopiclone.



- les barbituriques ne devraient plus être utilisés dans cette indication.

Aparoxal, Binoctal, Epanal, Gardénal, Imménoctal, Insomnyl, Optanox, Sonéryl etc...

Le Gardénal reste le chef de file de ces médicaments. Il fait partie des hypnotiques à action d'installation lente et à effet prolongé (8 à 12 heures).

Le risque d'intoxication est important.. .Le sommeil paradoxal est perturbé. Le danger d'accoutumance est grand. Les interactions médicamenteuses sont fréquentes : pilule etc... L'association aux boissons alcoolisées est interdite..

- les neuroleptiques sédatifs (Nozinan, Théralène, Tercian) : ils peuvent induire un syndrome extra-pyramidal et des dyskinésies tardives.

- les antihistaminiques du type hydroxyzine (Atarax)

- les antidépresseurs sédatifs sont utilisés pour traiter les insomnies symptomatiques de dépression et aussi comme hypnotiques en cas d'insomnie par éveils multiples ou réveil précoce même sans dépression. Certains antidépresseurs tels que la miansérine (Athymil ) et la trazodone (Pragmarel ) sont sédatifs, anxiolytiques, dénués d'effets anticholinergiques et sont très actifs dans ce type d'insomnie. Donnés à doses inférieures aux doses antidépressives, ils sont en général bien tolérés, respectent le sommeil lent profond et gardent leur efficacité plusieurs mois.

- Les benzodiazépines (BZD) sont de bons hypnotiques à condition de ne les prendre qu'à bon escient et pour une durée limitée.

Les benzodiazépines remplacent de plus en plus les barbituriques dans cette indication. Elles perturbent moins les rythmes du sommeil et les risques d'intoxication sont moindres.

La torpeur du lendemain matin avec bouche pâteuse reste le principal inconvénient avec somnolence diurne.

L'accoutumance et la dépendance physique les font considérer par certains comme de véritables drogues (voir p.XXX).

Parmi les contre-indications de ces produits : la myasthénie, la grossesse.

Leurs inconvénients doivent néanmoins être connus :

- modification de l'architecture du sommeil (diminution de la durée du sommeil lent profond et du sommeil paradoxal, les deux sommeils "utiles")

- effet à court terme s'épuisant à long terme

- phénomène de dépendance et syndrome de sevrage

- effets résiduels diurnes indésirables sur la vigilance et les performances

- risque d'augmentation de l'anxiété diurne et/ou insomnie du petit matin par phénomène rebond avec les hypnotiques à demi-vie ultra-brève.

- troubles de la mémoire

- aggravation des apnées de sommeil

Les benzodiazépines sont des produits utilisés comme hypnotiques ou anxiolytiques.

Parmi les BZD utilisées comme hypnotiques, on trouve en fonction de leur demie-vie :

- les benzodiazépines de demie-vie inférieure à 30 heures mais supérieure à 5 heures :

- Rohypnol

- Mogadon

- Nuctalon

- Normison

- Noctamide

- les BZD à demie-vie courte ou ultra-courte :

- Havlane ( 4 à 8 heures)

- Halcion (2 à 5 heures)



Les nouveaux hypnotiques (zolpidem ou Stilnox et zopiclone ou Imovane ) dits "de troisième génération" se rapprochent du modèle de l'hypnotique idéal. Leur tolérance clinique et biologique est bonne, les effets indésirables sont rares. L'activité hypnotique est bonne et il n'y a pas de modification de l'architecture du sommeil (respect du sommeil paradoxal et du sommeil lent profond). Les risques d'échappement thérapeutique, l'altération des performances diurnes, les troubles mnésiques sont beaucoup moins marqués qu'avec les benzodiazépines.

La zopiclone n'aggrave pas les apnées de sommeil. Le zolpidem a une demi-vie plus brève.

Parmi les autres produits, certains sont des mélanges :

- benzodiazépines et phénothiazines : Noctran 10

- méprobamate et phenothiazines : Mépronizine...

D'autres produits sont également utilisés: Mandrax, Nopron...

Le tryptophane , couramment vendu dans les magasins de diététique et de "produits naturels" pour traiter l'insomnie, pourrait être responsable d'un syndrome appelé "éosinophilie-myalgie" comprenant œdèmes, arthralgies, arythmie cardiaque, polyneuropathie...

Quelles sont les limites de ces médicaments ?

"Le problème de l'insomnie n'est que très imparfaitement résolu par les hypnotiques, qui ne devraient être employés que lorsque tous les moyens hygiéniques et diététiques ont échoué. Les barbiturates, les phénothiazines, les benzodiazépines et les autres médicaments induisent un "sommeil chimique", un sommeil de synthèse très éloigné du sommeil réparateur des fatigues corporelles et apaisement des noirs soucis par les trompeuses illusions du rêve". Henri Pradal (Nouveau guide des médicaments)

Ces produits ne doivent être prescrits que dans des cas très précis et pendant de courtes périodes. La plupart des somnifères ne sont efficaces qu'au début du traitement et leur efficacité s'épuise en quelques jours ou semaines.

La plupart des hypnotiques peuvent créer des inconvénients lorsque le patient cesse de les prendre. Lorsqu'il recommence, il doit prendre des doses plus importantes.
Les médicaments à base de benzodiazépines altèrent la qualité du sommeil profond, la plupart des autres peuvent réduire la durée du sommeil paradoxal.
Le danger d'accoutumance aux hypnotiques est réel et ne se limite pas aux seuls barbituriques. A l'arrêt du produit, les manifestations de sevrage ne sont pas rares : troubles du sommeil, vertiges, vomissements, crampes d'estomac, angoisse, cauchemars, troubles de la miction etc...

L'arrêt des hypnotiques doit donc être très progressif pour éviter ces conséquences.
Les hypnotiques sont lentement éliminés par l'organisme et agissent donc également le lendemain dans la journée : c'est le phénomène de la "gueule de bois". Le patient ne se sent pas bien, il se concentre mal et la conduite automobile est déconseillée car les réflexes sont très amoindris.

Tous ces inconvénients n'empêchent pas des millions de patients d'absorber des somnifères et les laboratoires d'en mettre au point chaque année de nouveaux.

Comme le rappelle le Docteur Thuillier, "il est certain que l'hypnotique idéal, provoquant l'induction du sommeil naturel et qui n'aurait pas d'effet désagréable le lendemain, reste à trouver".



b) Les plantes :

Certaines plantes sont dotées de pouvoir hypnogène :

- fleur d'oranger

- tilleul

- passiflore

- valériane...

La phytothérapie est souvent préconisée pour remédier aux troubles du sommeil.

Le Lenicalm par exemple associe 3 plantes : l'aubépine, connue pour son action régulatrice du rythme cardiaque et ses effets calmants, le tilleul qui possède des propriétés sédatives et qui est un bon inducteur du sommeil, l'aspérule riche en coumarines, responsable d'une activité sédative.

Le Sympavagol en solution contient des extraits d'aubépine, de passiflore, d'anémone pulsatile, d'écorce de saule, de gui, de piscidie et de boldo.



c. La place de l'homéopathie :

Elle devrait être prépondérante dans cette pathologie.

L'insomnie récente peut être soignée par homéopathie :

- après une peur : Aconit

- pendant les règles : Actea racemosa

- avec anxiété : Arsenicum album, Belladona

- avec peur du noir : Stramonium

- avec peur de ne pas dormir : Gelsemium

- en cas de syndrome vermien (vers intestinaux) : Cina

- à la montagne : Coca

- après des veilles prolongées : Cocculus indicus

- par abondance d'idées : Coffea, Gelsemium

- en cas de surmenage intellectuel : Kalium phosphoricum

- en cas de surmenage physique : Rhus toxicodendron

- en cas de douleurs : Coffea

- en cas de crampes : Nux vomica

- après excès d'alcool ou alimentaires : Nux vomica

- en cas de contrariété : Ignatia

- avec besoin de sortir les pieds du lit : Sulfur

- avec besoin de remuer les jambes : Zincum metallicum



d. Les indications

L'insomnie aiguë réactionnelle

C'est dans ce type de situation que l'efficacité d'un hypnotique est remarquable. Il va permettre au sujet d'échapper au conditionnement provoqué par une succession de mauvaises nuits et d'interrompre l'enchaînement "insomnie-crainte de l'insomnie".

Un traitement court est le plus souvent justifié, même si l'hygiène de vie et la relaxation suffisent parfois, car le patient présente un risque de somnolence diurne qui peut être dangereux pour lui-même ou pour les autres.

Un hypnotique dit de troisième génération est prescrit pendant un temps limité et sous contrôle médical. Quand angoisse et anxiété prédominent, les benzodiazépines seront préférées.

La prise d'hypnotique ne doit pas excéder 3 à 4 semaines.

L'insomnie persistante non traitée

Le but essentiel est de permettre au médicament hypnotique de rester hypnotique. La prescription ne doit pas excéder 2 à 3 semaines, en essayant d'éviter la prise d'une dose pleine chaque soir. La technique de "posologie variable" est souvent utilisée :

- 1° et 2° jour : 1 comprimé

- 3° jour : 1/2 comprimé

- 4° jour : 1/4 de comprimé

- 5 et 6° jour : pas de comprimé

- 7° jour : reprise de la séquence

Bien entendu, toutes les variations sont possibles, l'essentiel étant de préserver l'efficacité de l'hypnotique et ainsi d'éviter l'augmentation des doses et les associations.

Les thérapeutiques non pharmacologiques sont souvent nécessaires.

L'insomnie persistante déjà traitée

La prescription d'un autre hypnotique est à éviter. Le traitement de l'insomnie passe par le sevrage des hypnotiques, les thérapeutiques comportementales et éventuellement les anxiolytiques donnés dans la journée ou les antidépresseurs sédatifs donnés le soir.

Une technique de sevrage propose de supprimer brutalement tous les somnifères chimiques pendant une dizaine de jours; le patient ne dormira pas mais le sommeil naturel ne tardera pas à revenir.

Quelques règles de sevrage d'hypnotiques doivent néanmoins être connues du patient :

- ne pas essayer d'arrêter de prendre un médicament hypnotique si on ne le désire pas vraiment car l'échec est alors certain;

- ne pratiquer ce sevrage qu'en absence de syndrome dépressif, d'anomalies cardio-vasculaires, d'activité intense;

- connaître à l'avance les désagréments qui vont survenir : diminution ou absence de sommeil, fatigue, irritabilité, nervosité, tremblements, sensations vertigineuses;

- prévoir quelque chose en remplacement de l'hypnotique : thérapeutique comportementale, antidépresseur;

- une bonne relation entre le médecin et son patient est primordiale.



POUR EN SAVOIR PLUS :

Adresses :

- Club du Sommeil et du Rêve. 45, Bd. de Montmorency. 75016 Paris

(1.42.88.12.09)

Livres et articles :

- Beck M.: Le rêve et le sommeil. Gallimard éd., Paris, 1987

- Beck M.: Le sommeil et ses secrets. Gallimard éd., Paris, 1987

- Billiard M.: Les troubles du sommeil. Impact Médecin, Dossiers du praticien n°75 (19 octobre 1990)

- Delormas F.: Le sommeil, mode d'emploi. Nathan éd., Paris, 1987

- Dolto C.: Vive le sommeil. Hatier éd., Paris, 1987

- Fluchaire P.: La révolution du sommeil. Robert Laffont éd., Paris, 1984

- Hales D.: Le livre du sommeil. Robert Laffont éd., Paris, 1984

- Julien N.: Les meilleurs trucs pour vaincre l'insomnie. Guides Marabout n°33, Marabout éd., 1986

- Kayser C.: Le sommeil et le rêve. "Que-Sais-Je ?" n°24, PUF éd., Paris, 1982

- Mazet P.: Le sommeil de l'enfant et ses troubles. "Que-Sais-Je?" n°2298, PUF éd., Paris, 1986

- Pradal H.: Nouveau guide des médicaments. Points Actuels A34. Seuil éd., Paris, 1980

- Royant-Parola S.: Le bon sommeil. Ouverture médicale, Hermann éd., 1988


Athymil; 15

benzodiazépines; 15

chronobiologie; 2

Halcion; 16

Havlane; 16

hypersomnie; 5

Imovane; 16

insomnie; 5

insomnies; 1

Lenicalm; 17

narcolepsie; 5

Noctran 10; 16

Pragmarel; 15

rêves; 4

Rohypnol; 16

sommeil; 2

sommeil lent; 4

sommeil paradoxal; 4

Stilnox; 16

Sympavagol; 17

tryptophane; 16

• Re: les troubles d'installation et du maintien du sommeil dr drissi AAMM 28/02/2005 00:17:25 (0)