Re: dermatomyosite

Réponse à: dermatomyosite envoi de nicole trois le 25 Janvier 2003 23:17:11:

salut ! 25 01 0 3

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http://orphanet.infobiogen.fr/Site/data/OC_Pat_data.php?Asb=Pat&PatId=701&PHPSESSID=ed66b455ffe859e00237b6c4facbc8db


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M A L A D I E : Dermatomyosite
CIM: M33.1
Les dermatomyosites sont des maladies musculaires inflammatoires d'étiologie inconnue. Des désordres immunitaires participent à des degrés divers suivant le type de myopathie inflammatoire, à la physiopathogénie de la maladie, comme en témoignent de nombreux arguments cliniques, biologiques et expérimentaux. Ces myosites peuvent survenir à n'importe quel âge, mais on observe toutefois deux discrets pics de fréquence : chez l'enfant entre 5 et 14 ans, où l'on observe quasi-exclusivement des dermatomyosites, et chez l'adulte après 40 ans. Il s'agit d'une affection acquise, même s'il peut exister un terrain génétique parfois prédisposant. Le début peut être aigu ou plus rarement d'apparition progressive. La maladie se traduit cliniquement par l'apparition de signes cutanés très évocateurs, et d'une faiblesse musculaire touchant principalement les muscles proximaux des membres, et de façon inconstante, de myalgies (60%) voire d'une atteinte des muscles pharyngés responsable de troubles de déglutition, justifiant l'hospitalisation en urgence en milieu spécialisé. D'autres manifestations cliniques (arthralgies, palpitations) sont plus rares. Le diagnostic repose sur les données de l'examen clinique, l'augmentation (inconstante) des enzymes musculaires, notamment CPK et aldolases, le bilan immunologique, les données de l'électromyogramme et surtout sur les résultats de la biopsie musculaire qui seule permet d'affirmer le diagnostic avec certitude. Les dermatomyosites peuvent parfois s'associer à d'autres affections, notamment autres maladies auto-immunes, pathologies tumorales, infections virales qu'il faut rechercher systématiquement dans le bilan de la maladie. Les DM sont des connectivites rares dont l'incidence annuelle est estimée entre 5 et 10 cas par million d'habitants et la prévalence de 6 à 7 cas pour 100 000 personnes. La prise en charge thérapeutique des dermatomyosites repose sur des traitements immunomodulateurs, et la kinésithérapie une fois passée la phase aiguë inflammatoire. La corticothérapie constitue le traitement de première intention, active au long cours dans plus de 60 à 70% des cas. En cas de résistance primitive ou secondaire, d'intolérance, ou de dépendance aux corticoïdes, différents médicaments immunosuppresseurs peuvent être proposés. De nouvelles thérapeutiques ont été rapportées ces dernières années dans les myosites résistantes aux traitements classiques, notamment la ciclosporine et surtout des immunoglobulines humaines polyvalentes intraveineuses. De nombreux protocoles cliniques, fondamentaux et thérapeutiques sont en cours dans ces myopathies inflammatoires. *Auteur : Pr P. Chérin (janvier 2002)*.
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Description détaillée de la maladie
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Autre(s) site(s) Internet (10)
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Type(s) de consultations adaptées
Maladies neuromusculaires
Diagnostic pré-symptomatique de myologie et cardiomyopathie
Neuroimmunologie
Toute consultation hospitalière dermatologie
Toute consultation hospitalière de rhumatologie

Laboratoire(s) de diagnostic (8)
Projet(s) de recherche en cours (12)
Réseau(x) de professionnels
Association(s) de patients (6)
Essai(s) clinique(s)
Registre(s) de patients
Médicaments (1)




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ET SUR :
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http://www.med.univ-tours.fr/enseign/locomoteur/connectivites.htm

****************** de

J. JEANNOU, J.-P. VALAT, 04/99

GÉNÉRALITÉS



On désigne sous le nom de connectivites, ou maladies de système, des maladies inflammatoires du tissu conjonctif de soutien (anciennement appelées collagénoses) de cause inconnue et de pathogénie immunitaire. Elles donnent, outre des manifestations articulaires, diverses manifestations viscérales susceptibles d'engager le pronostic vital.



Des sérologies autoimmunes plus ou moins spécifiques, peuvent accompagner le tableau clinique.

· Les facteurs antinucléaires (FAN)

Auto-anticorps reconnaissant divers antigènes des noyaux cellulaires, recherchés habituellement en immunofluorescence indirecte. Il s’agit d’une méthode de débrouillage, les résultats sont exprimés par un titre de positivité, significatif à partir de 1/50. La morphologie de la fluorescence obtenue est évocatrice de la nature des FAN: périphérique pour les anticorps anti-DNA natif, homogène ou mouchetée pour les anticorps antiantigènes nucléaires solubles et nucléolaire pour les anti-ARN. Trouvés essentiellement dans les lupus érythémateux disséminés (LED) à un taux supérieur à 1/100, il peuvent être trouvés à taux plus faible dans la sclérodermie (60%), la polyarthrite rhumatoïde (PR) (30%), la dermatomyosite, la périartérite noueuse ou la polyarthrite juvénile.

· Les Anticorps anti-DNA natif (bicaténaire)

Mis en évidence par deux techniques (immunofluorescence indirecte sur Crithidia, technique simple, sensible, capable de détecter des anticorps de faible affinité, dont les résultats sont exprimés en dilution du sérum utilisé ; test de Farr, méthode radioimmunologique très fiable, dont les résultats, exprimés en pourcentage, sont significatif au delà de 20%). La présence d'anticorps anti-DNA natif est très spécifique du LED (80% des lupus). Ils restent négatifs au cours des lupus induits (présence surtout d'anticorps anti-DNA dénaturé et de type antihistone).

· Les Anticorps anti-ECT: (anticorps anti-antigènes nucléaires solubles)

Ces anticorps sont dirigés contre des antigènes nucléaires solubles provenant le plus souvent de thymus animal (ECT extrait de cellules thymiques), détectés en électrosynérèse ou en hémagglutination passive ou en double diffusion ; les principaux anticorps individualisés sont :

- anti-RNP (ribonucléoprotéiques), évocateurs d'une connectivite mixte (syndrome de Sharp) ;

- anti-Sm : pratiquement spécifiques du LED (présents dans seulement 30% des cas) ;

- anti-SSa ou Ro, dans les syndromes de Sjôgren associés à un LED, à une PR ;

- anti-SSb ou anti-LA, retrouvés dans les syndromes de Sjögren purs (70% des cas) ;

- anticentromères spécifiques du syndrome CREST et antiScl 70 dans la sclérodermie systémique ;

- anti Jo1 dans les dermato ou polymyosites etc ... .

Bien qu’associées, avec une spécificité et une sensibilité variables, à ces différentes maladies, ces différentes sérologies ne sont pas une condition indipensable au diagnostic (cf. critères diagnostiques).



On distingue :

- 4 connectivites majeures : lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie, dermato-polymyosite, périartérite noueuse

- 3 syndrômes mixtes : syndrôme de Sharp (MCTD), syndrôme de Gougerot-Sjögren, syndrôme des anticorps antiphospholipides



LUPUS ÉRYTHÉMATEUX AIGU DISSÉMINÉ



Maladie rare (30 fois moins fréquente que la PR), elle atteint surtout la femme, et débute le plus souvent entre 20 et 40 ans. Elle est liée à des anomalies complexes de la réponse immunitaire (production anormale d'anticorps, dépots d'immuns complexes, déficit fonctionnel des T lymphocytes). Elle est probablement due à la conjonction de facteurs génétiquement déterminés, et de facteurs liés à l'environnement (virus ?).





CLINIQUE



C'est une maladie d'expression clinique polymorphe, associant de façon variable divers syndromes élémentaires. Le début peut être progressif, insidieux, mais il est souvent aigü, après exposition solaire, traumatisme, infection. Les 3 syndromes essentiels (articulaire, cutané, général) sont pratiquement toujours associés en période évolutive. Les autres signes sont le fait des diverses atteintes viscérales qui peuvent survenir de façon variable au cours de la maladie. Les plus graves sont les signes d'atteinte rénale et neurologique.



SIGNES ARTICULAIRES

Ils ont présents dans 90% des cas. Il s'agit soit d'arthralgies simples migratrices, soit de mono, oligo ou polyarthrite aigüe ou sub-aigüe, plus rarement de polyarthrite chronique (type PR). Il faut signaler la rareté des érosions ostéocartilagineuses, des déformations articulaires.



SIGNES CUTANES

Ils sont présents dans les 2/3 des cas au moins. L'aspect le plus typique est celui de "lupus érythémateux" : éruption érythémato-squameuse non prurigineuse, fugace, intéressant surtout le visage (front, menton, ailes du nez et pommettes), le décolleté, le dos des mains. D'autres lésions sont possibles : œdéme, urticaire, bulles, nodosités sous cutanées, ulcérations muqueuses, alopécie. Il peut aussi s'agir de lésions en rapport avec une vascularite : érythème, pétéchies, macules, livedo,… Toutes ces lésions sont photosensibles, aggravées par l'exposition solaire.



SIGNES GENERAUX

Ils sont constants lors des poussées, avec asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre plus ou moins élevée.



ATTEINTE RENALE

Elle se traduit le plus souvent par une protéinurie ou un syndrôme néphrotique, parfois par une hématurie, une insuffisance rénale. La ponction biopsie rénale précise le type histologique (glomérulonéphrite à glomérules optiquement normaux, mésangiale, extra-membraneuse, proliférative) et sa diffusion (localisée ou diffuse) dont dépendent le pronostic et le traitement. La glomérulonéphrite à glomérules optiquement normaux ou mésangiale, est de bon pronostic. La glomérulonéphrite extra-membraneuse est souvent responsable de syndrome néphrotique isolé, la glomérulonéphrite proliférative diffuse est de mauvais pronostic, pouvant aboutir à une insuffisance rénale sévère. L'atteinte rénale est un des éléments essentiels du pronostic de la maladie.



ATTEINTE CARDIO-VASCULAIRE

Un épanchement péricardique est fréquent. On peut observer aussi une endocardite verruqueuse (de Liebman-Sacks) avec souffle et important retentissement hémo-dynamique, plus rarement une myocardite avec insuffisance cardiaque.

Un phénomène de Raynaud est souvent observé. Des vascularites inflammatoires des petites artères et artérioles peuvent survenir. A noter particulièrement la possibilité de phlébites récidivantes sévères, de diagnostic difficile (phlébite abdomino-pelvienne, phlébite cérébrale) et de pronostic sévère.



ATTEINTE PLEURO-PULMONAIRE

Il peut s'agir d'une pleurésie séro-fibrineuse, souvent bilatérale récidivante; plus rarement d'une pneumopathie interstitielle prédominant aux bases, d'une fibrose pulmonaire parfois.



ATTEINTE NEUROLOGIQUE

Elle n’est pas fréquente, mais grave. Il s'agit le plus souvent d'une atteinte du système nerveux central avec syndrômes psychiatriques divers (psychotiques ou névrotiques), crises convulsives localisées ou généralisées, plus rarement accidents déficitaires localisés (hémiplégie). Ces manifestations sont liées à une vascularite cérébrale. C'est un des éléments essentiels du pronostic vital.

L'atteinte du système nerveux périphérique (multinévrites) est plus rare.



ATTEINTE SPLENO-GANGLIONNAIRE

Peuvent être observés : des adénopathies fréquentes et banales, une splénomégalie modérée, une hypertrophie parotidienne, un syndrome de Gougerot-Sjögren associé.





AUTRES MANIFESTATIONS

Des myalgies sont fréquentes, une myosite plus rare. Les ostéonécroses épiphysaires sont fréquentes, même en dehors de tout traitement corticoïde. On peut également observer des atteintes hépatiques, pancréatiques, une vascularite mésentérique.

La maladie favorise la survenue d'infections diverses et en augmente la gravité. Ces complications infectieuses surajoutées risquent d'être confondues avec une poussée fébrile de la maladie, et doivent être toujours recherchées avec soin, par des prélèvements bactériologiques orientés.



EXAMENS COMPLEMENTAIRES



LES SIGNES BIOLOGIQUES EVOCATEURS

Signes biologiques d'inflammation

Ils sont habituels lors des poussées, avec accélération de la V.S, hypergamma-globulinémie marquée. A noter que la CRP n'augmente généralement pas lors des poussées de la maladie : dans cette maladie son élévation doit faire particulièrement craindre une complication infectieuse.

Anémie, leucopénie, thrombopénie

Elles sont fréquentes, évocatrices, en particulier la lymphopénie, liées à la synthèse d'auto-anticorps.

Réactions sérologiques diverses faussement positives

Elles aussi liées à la synthèse d'auto-anticorps divers. Elles peuvent concerner le test au latex et la réaction de Waaler Rose, les antistreptolysines, certaines réactions sérologiques de la syphilis (Bordet Wasserman), voire la sérologie HIV. A noter que les malades ayant une réaction de Bordet Wasserman "faussement positive" sont particulièrement exposés aux accidents thrombo-emboliques (anticorps anti-phospholipides : voir ci-dessous).

Complément sérique

Il est diminué lors des poussées. Cette anomalie, bien que non spécifique, est très importante pour le diagnostic différentiel avec d'autres affections rhumatismales (PR en particulier).

Autres anomalies biologiques

Des complexes immuns circulants sont très souvent trouvés, ainsi que des cryoglobulines.



LES SIGNES BIOLOGIQUES SPECIFIQUES

Facteurs antinucléaires

Décelés dans le serum en immuno fluorescence dans presque la totalité des cas, ils ne sont pas spécifiques, mais hautement évocateurs du diagnostic.

Anticorps anti DNA natif et anti Sm

Recherchés le plus souvent par méthode radio immunologique (test de Farr), ils sont spécifiques de la maladie. Les anticorps anti DNA natif sont trouvés dans 80% des cas, les anti Sm dans 30%.

Autres auto-anticorps

D'autres auto-anticorps, non spécifiques du LED, sont souvent trouvés : anticorps anti-DNA dénaturé, anticorps anti-RNP, SSa, SSb, etc…

Les anticorps anti-phospholipides sont responsables de la fausse positivité du séro-diagnostic de la syphilis, et sont plus particulièrement responsables des complications thrombo-emboliques et des avortements.



LES SIGNES HISTOLOGIQUES

Ils sont particulièrement nets dans la peau et le rein Il s'agit de dépôts d'immuno-globulines et de lésions inflammatoires aspécifiques du conjonctif avec vascularite diffuse. La présence de dépôts d'immuno-globulines en immunofluorescence sur la membranne basale rénale ou à la jonction dermo-épidermique (en peau saine couverte) est hautement évocatrice du diagnostic.



EVOLUTION, TRAITEMENT



L'évolution est irrégulière par poussées. Le pronostic est variable et peu prévisible. Il dépend surtout de l'extension et de la gravité des atteintes viscérales (rein, système nerveux central en particulier). Globalement la survie à 10 ans est de 75%.

Le traitement dépend de la gravité de l'atteinte en particulier des manifestations viscérales : AINS, antimalariques de synthèse dans les formes simples; corticoïdes (à fortes doses : 1 à 2 mg/kg/j), immunodéprésseurs, plasmaphérèses dans les formes graves.





FORMES CLINIQUES



Lupus et gravido-puerpéralité

La grossesse aggrave le LED, en particulier dans la période du post-partum, et il y a une mortalité fœtale augmentée. La grossesse ne peut être envisagée que lorsque la maladie est inactive ou bien contrôlée par le traitement, sinon elle doit être contre-indiquée.

La contraception œstro-progestative majore le risque vasculaire, et est contre-indiquée lorsqu'il y a des anticorps anti-phospholipides, des antécédents de phlébite, des troubles de la coagulation, ou une réaction de BW positive. Dans ces cas on peut recourir à une contraception par progestatifs purs. Dans les autres cas il faut utiliser de petites doses d'œstrogènes, et sous stricte surveillance.



Lupus discoïde

C'est une atteinte strictement cutanée, de bon pronostic mais qui peut se transformer en LED.



Lupus médicamenteux

Déclenchés par l'exposition à divers médicaments (procainamide, hydralazine, isoniazide, D Pénicillamine, sels d'or, anti-convulsivants, béta-bloquants, minocycline), ils s'accompagnent rarement d'atteintes viscérales (rénales ou nerveuses en particulier) et disparaissent, sauf exception, après arrêt du médicament en cause. Les anticorps anti-DNA natifs y sont rarement observés . En revanche des anticorps particuliers, anti-histones, en sont assez spécifiques.



LUPUS : CRITERES DE L’ACR (1982)

1 - ERUPTION MALAIRE EN AILE DE PAPILLON

Erythème malaire fixe, plan ou en relief, tendant à épargner le sillon nasolabial.

2. ERUPTION DE LUPUS DISCOIDE

Placards erythémateux surélevés avec des squames kératosiques adhérentes et des bouchons cornés folliculaires. Cicatrices atrophiques pouvant apparaître sur des lésions anciennes.

3. PHOTOSENSIBILITE

Eruption cutanée résultant d'une réaction inhabituelle au soleil, à l'interrogatoire du patient ou observée par le clinicien.

4. ULCERATIONS BUCCALES OU NASO-PHARYNGEES

Ulcérations orales ou nasopharyngiennes, habituellement douloureuses, observées par un clinicien.

5. POLYARTHRITE NON EROSIVE

Arthrite non érosive touchant au moins deux articulations périphériques, caractérisée par : douleur, augmentation de volume, ou épanchement articulaire.

6. PLEURESIE OU PERICARDITE Pleurésie : épanchement pleural patent ou histoire convaincante de douleur pleurale ou Frottement pleural entendu par un clinicien. Péricardite : documentée par un ECG ou frottement péricardique ou mise en évidence de l'épanchement.

7. ATTEINTE RENALE: Protéinurie supérieure ou égale à 0,5g/jour ou supérieure à +++ en l'absence de quantification possible ou Cylindres urinaires (globules rouges, hémoglobine, leucocytes, cellules tubulaires ou mixtes).

8. ATTEINTE NEUROLOGIQUE : Convulsions ou Psychose : en l'absence de cause médicamenteuse ou de désordres métaboliques (insuffisance rénale, acidose, déséquilibre électrolytique)

9. ATTEINTE HEMATOLOGIQUE : Anémie hémolytique avec hyperréticulocytose ou Leucopénie (moins de 4000/mm3) retrouvée à au moins deux reprises ou Lymphopénie (inférieure à 1500/ mm3) à au moins deux reprises ou Thrombopénie (moins de 100 000/ mm3) en l'absence de cause médicamenteuse.

10. DESORDRE IMMUNOLOGIQUE : Recherche de cellules LE positive ou Anti-DNA natif positifs à un taux anormal ou Présence d'anticorps anti-Sm ou Fausse sérologie syphilitique positive depuis au moins 6 mois et confirmée par la négativité du test de Nelson ou du FTA.

11. PRESENCE DE FACTEURS ANTI-NUCLEAIRES A UN TITRE ANORMAL EN L'ABSENCE DE MEDICAMENT INDUCTEUR

Titre anormal d'anticorps anti-nucléaires en immunofluorescence ou technique équivalente à n'importe quel moment de l'évolution, en l'absence de médicament inducteur de lupus.

L'alopécie, le phénomène de Raynaud, l'hypocomplémentémie l'immunofluorescence en peau saine et l'histologie rénale ne sont pas retenus comme critères.

4 critères simultanés ou successifs sont nécessaires au diagnostic





SCLERODERMIE



Affection rare, d'étiologie inconnue, affectant surtout la femme entre 20 et 50 ans, sa gravité est très variable, de l'atteinte cutanée isolée (définissant la maladie) de bon pronostic, à l'atteinte étendue polyviscérale évolutive (sclérodermie systémique progressive) de pronostic effroyable.



CLINIQUE



SIGNES CUTANES

Ils définissent la maladie. Il s'agit de sclérose et atrophie cutanée avec aspect de peau lisse, amincie, ivoire, dure et adhérente. Elle s'accompagne souvent de télangiectasies (surtout distales). Elle atteint en premier et surtout les doigts (sclérodactylie) qui apparaissent gonflés, boudinés; plus rarement le visage, le thorax.



ACROSYNDROME

Un phénomène de Raynaud des extrémités est très fréquent (90% des cas). Souvent inaugural, et précédant de plusieurs années la survenue des autres signes de la maladie. Il est parfois sévère, avec ulcérations digitales. La capillaroscopie sous-unguéale montre des lésions caractéristiques (diminution du nombre et augmentation de volumes des anses capillaires).



SIGNES ARTICULAIRES

Des arthralgies sont fréquentes, ainsi que des rétractions articulaires liées à la sclérose cutanée et aponévrotique. Une polyarthrite subaiguë ou chronique périphérique est plus rare. Il n'y a pas de lésions radiologiques, de destruction articulaire, mais peut parfois survenir une ostéolyse des phalanges distales caractéristiques de la maladie.



ATTEINTES VISCERALES

Inconstantes, et associées de façon diverse, elles font la gravité de la maladie.

. Atteintes digestives

L'atteinte œsophagienne est observée dans 90% des cas, avec dysphagie aux solides, peu douloureuse et pyrosis. La manométrie œsophagienne montre une diminution du péristaltisme de la partie basse de l'œsophage, avec souvent une œsophagite peptique par reflux. L'atteinte intestinale est plus rare, avec douleurs abdominales et troubles du transit.

. Atteinte pulmonaire

Elle est fréquente, responsable de dyspnée, avec troubles précoces de la ductance du CO objectivés par les épreuves fonctionnelles. Elle peut aboutir à une fibrose pulmonaire sévère. Une hypertension artérielle pulmonaire est de mauvais pronostic.

. Atteinte cardiaque

Fréquente (50% des cas), avec péricardite et surtout myocardite sévère et évolutive (troubles du rythme, insuffisance cardiaque).

. Atteinte rénale

Observée dans environ 50% des cas, c'est une néphropatie vasculaire avec insuffisance rénale et hypertension artérielle sévère La crise rénale sclérodermique, complication la plus grave de la maladie, peut survenir brutalement et s'aggraver rapidement. Elle nécessite un traitement d'urgence (anti-hypertenseurs majeurs, hémodialyse).

. Autres atteintes

L'atteinte musculaire est fréquente, avec myalgies, fatigabilité musculaire. L'atteinte neurologique périphérique est rare. Un syndrome de Gougerot-Sjögren peut être associé.



EXAMENS COMPLEMENTAIRES



SIGNES BIOLOGIQUES

Signes d'inflammation

Ils sont fréquents, avec accélération de la VS, augmentation des gammaglobulines… Anémie.

Anticorps antinucléaires

Ils sont présents dans 60% des cas en immuno fluorescence, à taux variable, sans anticorps anti DNA. On trouve assez souvent des anticorps plus spécifiques (anticorps anti-RNP, anti Scl 70, anti centromère).





SIGNES HISTOLOGIQUES

Ils sont surtout nets à la peau, avec augmentation du nombre des fibres collagènes, peu d'infiltrats inflammatoires, artériopathie oblitérante.



FORME CLINIQUE : le syndrome CREST



C'est une forme particulière, avec calcinose sous-cutanée (visible radiologiquement) [C], phénomène de Raynaud [R], atteinte œsophagienne [E], sclérodactylie [S] et télangiectasies [T], mais sans autre atteinte viscérale. On y trouve souvent des anticorps anti-centromères. Le pronostic est bien meilleur que celui de la sclérodermie systémique diffuse.



EVOLUTION, TRAITEMENT



Le pronostic est très variable, et dépend de l'étendue de l'atteinte (de la sclérodactylie isolée à la forme systémique avec atteintes viscérales). Les atteintes les plus graves sont les atteintes rénale, cardiaque, et pulmonaire. La survie à 10 ans est d'environ 30% dans les formes diffuses. Le traitement est très décevant (y compris la corticothérapie qui peut être dangereuse pour le rein). Les traitements symptomatiques améliorent la maladie (anti-inflammatoires, vasodilatateurs, anti-hypertenseurs,…) mais aucun traitemment de fond n'a rééllement fait la preuve de son efficacité.



SCLERODERMIE : CRITERES DE L’ACR (1989)

CRITERE MAJEUR:

SCLÉRODERMIE PROXIMALE :

Modification sclérodermique typique de la peau (tendue, épaissie, indurée, ne prenant pas le godet), touchant la face, le cou, le tronc, ou la partie proximale des membres supérieurs ou inférieurs.

CRITERES MINEURS :

1. Sclérodactylie.

2. Cicatrice déprimée d'un doigt ou ulcération de l'extrémité d'un doigt.

3. Fibrose pulmonaire des bases.



POLYMYOSITE ET DERMATOMYOSITE



C'est un ensemble d'affections musculaires en apparence primitives, touchant surtout la racine des membres, avec lésions musculaires inflammatoires, probablement dues à un dérèglement (d'origine inderminée) de l'immunité cellulaire et accessoirement humorale. La gravité est variable selon les formes. La présence de signes cutanés différencie la dermatomyosite de la polymyosite.



CLINIQUE



SIGNES MUSCULAIRES

Ils comportent des myalgies dans 50% des cas, et un affaiblissement progressif des muscles des ceintures et du cou, avec douleurs à la pression, pseudohypertrophie parfois (œdème). L'atteinte des muscles de la face et pharyngo-laryngés se traduit par dysphagie, ptosis, diplopie.

Plus tardivement peuvent survenir fibrose et rétractions musculaires.



SIGNES CUTANES

Présents dans 50% des cas, ils définissent la dermatomyosite. Il s'agit d'érythème du visage (surtout périorbitaire avec œdème, de teinte lilas évocatrice) et lésions diverses des mains, genoux, chevilles, tronc.



SIGNES ARTICULAIRES

Ils sont, en règle au second plan, sous la forme d'arthralgies, de polyarthrite subaiguë ou chronique.



AUTRES SIGNES

Un phénomène de Raynaud, une fièvre, un amaigrissement, peuvent être associés.

Les atteintes cardiaques (myocardite) ou pulmonaire (pneumopathie interstitielle) peuvent être graves.

La polymyosite peut être associée à d'autres connectivites.





EXAMENS COMPLEMENTAIRES



SIGNES NON SPECIFIQUES

Syndrome inflammatoire biologique habituel d'importance variable, anémie et hyperleucocytose. Des anticorps anti-nucléaires (anti PM1) sont parfois mis en évidence.



SIGNES D’ATTEINTE MUSCULAIRE

Une élévation des enzymes musculaires (CPK, aldolase, transaminases, LDH) doit être recherchée à plusieurs reprises (et après activité physique). Des signes d'atteinte myogène sont objectivés par l'EMG (unités motrices polyphasiques, d'amplitude réduite, fibrillation spontanée, …).



SIGNES HISTOLOGIQUES

La biopsie musculaire est l'examen essentiel. Elle montre une inflammation interstitielle avec infiltrats lympho-plasmocytaires, nécrose musculaire, fibrose. Les anomalies peuvent être localisées ou diffuses.



EVOLUTION, TRAITEMENT



L'évolution est variable selon les formes, subaiguë ou chronique. Les formes aiguës engageant le pronostic vital sont relativement rares. A noter que, dans quelques cas (15%) la dermatomyosite est associée à un cancer et guérit avec son éxérèse.

Le traitement repose sur la corticothérapie, à laquelle la maladie est très sensible : prednisone à dose élevée (1 mg/kg/j), diminuée ensuite progressivement. L'efficacité est jugée sur la clinique et la biologie (taux des enzymes musculaires). En cas d'echec la corticothérapie peut être associée aux immunodépresseurs (méthotrexate, azathioprine) voire aux échanges plasmatiques.



POLY- ET DERMATOMYOSITE : CRITERES DE BOHAN ET PETER (1977)

1. DEFICIT MOTEUR : proximal symétrique, progressif avec ou sans dysphagie ou atteinte des muscles respiratoires.

2. ELEVATION DES ENZYMES SERIQUES : surtout les CPK, mais aussi Transaminases, LDH, Aldolase.

3. TRIADE ELECTROMYOGRAPHIQUE :

a) unités motrices de faible amplitude, brèves, polyphasiques.

b) fibrillation, irritabilité membranaire lors de l'insertion des aiguilles, grandes ondes de dénervation.

c) décharges spontanées de haute fréquence

4. HISTOLOGIE MUSCULAIRE : nécrose des fibres musculaires, phagocytose, régénération avec basophilie, distribution péri-fasciculaire de l’atrophie, exsudats inflammatoires interstitiels.

5. LESIONS DERMATOLOGIQUES PRECISES : érythème palpébral lilacé, avec oedème péri-orbitaire, érythème squameux des faces dorsales des articulations des membres, notamment des mains.





PERIARTERITE NOUEUSE



C'est une vascularite aiguë nécrosante des artères de petit et moyen calibre, disséminée, ce qui explique son grand polymorphisme symptomatique. Observée à tout âge, surtout chez l'homme, c'est une maladie très sévère, engageant le pronostic vital. Mais le traitement en permet, au moins dans certains cas, la guérison. Certaines formes semblent liées au virus de l'hépatite B.



CLINIQUE



SIGNES CUTANES

Très fréquents et très évocateurs : nodosités sous-cutanées, lésions de vascularite (livedo reticularis), ulcérations et gangrène distale.



SIGNES NEUROLOGIQUES

Une atteinte périphérique (multinévrite sensitivo-motrice par ischémie) est très fréquente et très évocatrice. L'atteinte centrale est rare.





SIGNES ARTICULAIRES

Ils sont inconstants : arthralgies, polyarthrite subaigue ou chronique.



SIGNES RENAUX

Pratiquement constants, avec hématurie, protéinurie, insuffisance rénale avec hypertension artérielle sévère. Ils font la gravité de la maladie



SIGNES CARDIAQUES

Nécrose myocardique et infarctus, péricardite, contribuent aussi à la gravité de la maladie.



SIGNES DIGESTIFS

Liés à la vascularite mésentérique : douleurs gastriques ou intestinales, hémorragies, perforations.



SIGNES PULMONAIRES

Pleurésie, asthme, infiltrats pulmonaires.



SIGNES GENERAUX

Constants, sous forme d'une altération fébrile de l'état général constante, souvent sévère.



EXAMENS COMPLEMENTAIRES



- Syndrôme inflammatoire biologique souvent sévère (accélération de la VS, augmentation des alpha 2 et gammaglobulines, de la CRP…)

- Fréquence des marqueurs sérologiques de l'hépatite B (HBs)

- Dilatations anévrysmales à l'artériographie (rénale, tronc cœliaque)

- Signes histologiques à la biopsie neuro-musculaire, cutanée ou rénale : vascularite inflammatoire des 3 tuniques, avec nécrose fibrinoïde, dilatations anévrysmales, thromboses.



EVOLUTION



Le pronostic d'ensemble est très grave, souvent mortel, mais il existe des formes chroniques d'évolution prolongée.

Le traitement repose sur les corticoides à fortes doses, immunodépresseurs et plasmaphérèses, qui permettent, après plusieurs mois de traitement, d'espérer la guérison.



PERIARTERITE NOUEUSE : CRITERES DE L’ACR (1990)

1. Amaigrissement de plus de 4 kg.

2. Livedo reticularis.

3. Douleur ou sensibilité testiculaire non due à une infection, un traumatisme...

4. Myalgies diffuses ou déficit musculaire ou sensibilité des mollets.

5. Mono ou polyneuropathie.

6. HTA avec diastolique supérieure à 90 mmHg (non due à une déshydratation ou à un obstacle).

7. Urée sanguine > 0,4 g/1 ou créatininémie > 15 mg/1.

8. Présence dAg ou d'Ac HBS

9. Anévrysmes ou occlusions d'artères viscérales sur l'artériographie, non dues à l'artériosclérose ou à une dysplasie fibromusculaire ou à une autre cause non inflammatoire.

10. Présence de polynucléaires avec ou sans lymphocytes dans la paroi d'artères de petit ou moyen calibre

3 critères sont nécessaires au diagnostic



La périartérite noueuse est la plus fréquente des vascularites, les autres vascularites sont pour les principales : la maladie de Horton, l’angéïte granulomateuse (Churg et Strauss), le purpura rhumatoïde, la maladie de Takayashu, la maladie de Wegener et la vascularite d’hypersensibilité.



SYNDROME DE SHARP



Individualisé en 1972, il est aussi appelé connectivite mixte ou MCTD (Mixed Connective Tissue disease) car il associe des signes (surtout cutanés) de maladie lupique, de sclérodermie, de polymyosite, et des manifestations articulaires. Mais, en principe du moins, il ne comporte pas de détermination viscérale grave. Il est caractérisé biologiquement par la présence d'anticorps antinucléaires de spécificité anti RNP.

De pronostic d'ensemble bénin, il réagit bien à la corticothérapie lors des poussées. Mais, dans certains cas, il semble susceptible, au cours de son évolution, de se transformer (en lupus ou sclérodermie surtout) et ne serait pour certains qu'un cadre " d'attente".



SYNDROME DE SHARP : CRITERES DE KAHN et APPELBOOM (1990)

CRITERES MAJEURS :

1. Présence d'anticorps anti-RNP à taux élevé

2. Phénomène de Raynaud

CRITERES MINEURS:

1. Synovite

2. Myosite

3. Doigts boudinés.



SYNDROME DE GOUGEROT SJOGREN



Il est caractérisé par l'infiltration lympho-plasmocytaire des glandes exocrines (lacrymales, salivaires, génitales). Il entraine le tarissement des sécrétions avec cliniquement:

- sécheresse oculaire : objectivée par le test de Schirmer, responsable de picotements, brûlures, érythème, avec parfois lésions de kérato-conjonctivite sèche objectivées par le test au rose bengale.

- sécheresse buccale : objectivée par le test au sucre, avec parfois hypertrophie des glandes salivaires.

- sécheresse génitale, avec vaginite atrophique.

Le plus souvent associé à la polyarthrite rhumatoïde, il est aussi parfois associé aux connectivites (lupus, sclérodermie, syndrôme de Sharp surtout). Mais il peut être aussi isolé, primitif, et comporte alors des atteintes propres (arthralgies récidivantes, polyarthrite, syndrome de Raynaud, atteinte rénale, pulmonaire,…).

Le diagnostic repose sur les arguments cliniques et la mise en évidence à la biopsie des glandes salivaires accessoires d'infiltrats lympho-plasmocytaires et de sclérose. L'évolution est chronique. Dans de rares cas on observe la survenue secondaire de lymphomes (bénins ou malins).

Le traitement est symptomatique (larmes artificielles, humidification de la bouche). Certaines formes graves peuvent justifier, à titre exceptionnel, la corticothérapie générale.



SYNDROME DE GOUGEROT SJOGREN : CRITERES DE LA COMMUNAUTE EUROPEENNE (1993)

1. Symptômes oculaires : Réponse positive à au moins une des 3 questions suivantes :

- avez-vous eu les yeux secs de façon quotidienne gênante et persistante depuis plus de 3 mois ?

- avez-vous la sensation récidivante d'avoir du sable ou du gravier dans les yeux ?

- utilisez-vous des larmes artificielles plus de 3 fois par jour ?

2. Symptômes buccaux : Réponse positive à au moins une des 3 questions suivantes :

- avez-vous eu quotidiennement une sensation de bouche sèche depuis plus de 3 mois ?

- avez-vous eu à l'âge adulte un gonflement des glandes salivaires persistant ou récidivant ?

- avez vous souvent des liquides pour vous aider à avaler les aliments solides ?

3. Signes oculaires: Atteinte oculaire objective et évidente définie par un résultat positif à au moins un des deux tests suivants : test de Schirmer ( 4)

4. Données histopathologiques: Score focal > 1 à la biopsie des glandes salivaires accessoires. Un foyer est défini par l'agglomération d'au moins 50 cellules mononucléees. Le score focal est défini par le nombre de foyers sur 4 mm3 de tissu glandulaire.

5. Atteinte des glandes salivaires : Atteinte objective et évidente des glandes salivaires définie par au moins un test positif parmi les 3 tests suivants :

- scintigraphie salivaire

- sialographie

- débit salivaire sans stimulation < 1,5 ml en 15 mn

6. Autoanticorps : Présence d'au moins un type des anticorps sériques suivants : anti-SSa ou SSb, facteurs antinucléaires, facteur rhumatoïde

CRITERES D'EXCLUSION : Lymphome préexistant, SIDA, Sarcoïdose, Réaction du greffon contre l'hôte (GVH).

3 critères : diagnostic probable ; 4 critères : diagnostic certain



Syndrome des ANTICORPS antiphospholipides



Connu seulement depuis une quinzaine d’années, le syndrome des (APL) est soit associé à diverses autres connectivites, soit isolé (syndrome primitif des APL).



Les phospholipides membrannaires sont les molécules sur lesquelles viennet se focaliser la plupart des réactions de la coagulation. Ils interagissent avec différents facteurs impliqués dans la coagulation, dont les facteurs vitamine K-dépendants, et le système anticoagulant naturel de la protéine C. Le diphosphatidyl glycérol (ou cardiolipide), la phosphatidylétanolamine, et la phosphatidylsérine sont les cibles principales des APL.

Les anticorps antiphospholipides sont un ensemble hétérogène d’immunoglobulines. Ils agissent par l’intermédiaire de cofacteurs, dont la Béta-2 glycoprotéine (B2GPI). Le mécanisme de leur pathogénicité reste encore mystérieux. Ils sont responsables de la fausse positivité de certaines réactions sérologiques syphilitiques observées dans le lupus.



CLINIQUE



Les manifestations cliniques résultent toutes de phénomènes de thrombose survenant habituellement sur une paroi vasculaire saine.

Les thromboses veineuses profondes sont les plus fréquentes. Elles sont souvent de site inhabituel.

Les thromboses artérielles peuvent toucher tous les territoires. Les accidents artériels cérébraux en sont la manifestation la plus fréquente.

Les complications obstétricales sont liées à une ischémie placentaire. Il s’agit de pertes foetales (au delà de 10 semaines d’aménorrhée) plus que de pertes embryonnaires, volontiers répétées.

On a décrit certains cas d’athérosclérose précoce sévère associée à la présence d’anticorps anticardiolipines à titre élevé.

Le syndrome « catastrophique » des APL, rare mais mortel dans plus de 50% des cas, est une défaillance multiviscérale liée à une microangiopathie thrombotique diffuse.



ASSOCIATIONS PATHOLOGIQUES



D’abord observé dans le lupus, le syndrome des APL peut être également associé aux autres connectivites ou aux maladies auto-immunnes. Il peut aussi s’associer aux infections virales (hépatites, VIH ...) ou bactériennes (ricketsioses, salmonelloses, B.K. ...), à certaines hémopathies malignes ou cancers, à l’insuffisance rénale chronique. Il peut être d’origine médicamenteuse (en particulier les médicaments susceptibles d’induire un lupus). Mais, dans bon nombre de cas, il est isolé, et dit « primitif ».



DIAGNOSTIC



Le diagnostic suppose l’association :

- d’un critère clinique :

thrombose veineuse ou artérielle,

ou au moins 2 pertes foetales

- et d’un critère biologique :

anticoagulant circulant antiprothrombinase

ou anticorps anti cardiolipides IgG ou IgM à 2 reprises à 8 semaines d’intervalle au moins.



TRAITEMENT



S’il n’existe aucun consensus pour la prévention primaire, la correction des facteurs de risque vasculaires associés est un élément indsipensable. L’utilité de la prescription d’aspirine au long cours à dose anti-agrégante est discutée.

Les anticoagulants doivent être prescrits de façon prolongée en cas de thrombose artérielle ou veineuse grave. Les corticoïdes peuvent être utiles lors de certaines mainifestations graves.

Les complications obstétricales peuvent justifier la prescription d’aspirine à dose anti-agrégante et d’héparine à dose isocoagulante dès le début de la grossesse.