Re: demande de renseignement sur xesoderma-pigmentosum

Réponse à: demande de renseignement sur xesoderma-pigmentosum envoi de xesoderma-pigmentosum le 06 Mars 2003 11:24:09:

Les tumeurs cutanées malignes

J.C. Beani

Pré-requis

* Histologie et physiologie de la peau : cours d'anapath et de dermato de DCEM1

* Cours transdisciplinaire : La carcinogénèse

1 : Introduction

On isole essentiellement les carcinomes (C) et les mélanomes (MM), les autres tumeurs étant rares voire exceptionnelles, tels les sarcomes ou les lymphomes de diagnostic histologique sur biopsie d'une lésion tumorale ou infiltrée chronique. Ces deux types s'opposent tant par leur fréquence que par leur gravité.

2 : Etiologies - épidémiologie

2.1 : Facteurs de risque environnementaux

- L'exposition aux ultraviolets : c'est le facteur étiologique majeur. Pour les carcinomes, le rôle des expositions lumineuses, est définitivement établi sur des arguments cliniques, épidémiologiques et expérimentaux (par exemple, l'incidence double tous les 3°45' lorsque l'on se déplace vers l'équateur). Le risque est dose-dépendant, les UVB sont les plus efficaces mais les UVA le sont également à dose élevée.

Pour le mélanome, le rôle est également admis mais la relation paraît plus complexe, les expositions brutales (inductrices de coups de soleil intenses) et particulièrement celles reçues aux cours de l'enfance et de l'adolescence paraissent les plus dangereuses.

Note : Le risque des lampes à bronzer même UVA est au moins démontré chez la souris ; la PUVA est également inductrice à haute dose imposant un contrôle dosimétrique stricte (risque particulier pour les OGE masculins à protéger pendant les séances).

- Expositions professionnelles et / ou personnelles à certains carcinogènes : radiations ionisantes ; hydrocarbures (cancer scrotal du ramoneur), huiles minérales et goudrons (cancers indemnisables), l'arsenic.

- Les papilloma virus (HpV), dans un certain contexte d'immuno-dépression (ex : greffés rénaux : HpV + UV), ou des génodermatoses, agissent comme co-facteur ; de même transformation maligne possible de verrues périunguéales à HpV "oncogènes" chez l'immunodéprimé.

2.2 : Facteurs de risque constitutionnel

- Le phototype : la race blanche est considérablement plus exposée que la race noire. Dans la race blanche la couleur des cheveux, rousse ou blonde, la clarté du teint, les faibles capacités de bronzage, la tendance aux coups de soleil, les éphélides nombreuses sont des facteurs de risque de mélanome. De même, le risque de carcinomes est directement lié à l'efficience de la photoprotection naturelle dont le phototype est le témoin.

- Affections génétiques avec sensibilité aux UV : Ex. : Xeroderma pigmentosum où le déficit de réparation de l'ADN suite à l'agression UV à induit une sensibilité aux cancers.

- Pour le mélanome : - antécédents familiaux de MM (+++) ; - nombre et type de nævus : plus ce nombre est élevé plus le risque est grand ; les nævus dysplasiques (atypiques par leur taille, leur couleur inhomogène, brun-rouge, leurs bords flous et irréguliers) sont un facteur de risque majeur dans les familles avec MM, moindre en dehors de ce cadre.

3 : Les précurseurs

3.1 : Carcinomes

- Les kératoses actiniques : sur les zones les plus exposées, sous forme d'une tache jaune ou brune recouverte d'un enduit kératosique très adhérent (forme particulière : la chéilite actinique évoluant vers C. de la lèvre). Risque de dégénérescence mal évalué, mais destruction systématique par azote liquide, électrocoagulation ou crème Efudix*.

- Kératoses arsenicales, des goudrons, thermiques, radio-induites : même destruction

- Les ulcères de jambe, cicatrices de brulûre (cuisse surtout), lupus tuberculeux, érythémateux chronique, etc ...

- Maladie de BOWEN : considérée comme un cancer in-situ (lésions psoriasiformes chroniques -> biopsie). A traiter par chirurgie ou laser.

3.2 : Mélanomes

La plupart des mélanomes ne semblent pas avoir de précurseurs, seule une minorité provient de la dégénérescence de nævus. Les grands nævus congénitaux sont certainement des précurseurs et leur exérèse s'impose ; pour les autres : affaire de conviction personnelle dans l'état actuel !

Note : Les sujets à risque pour le carcinome sont ceux qui manifestement ont été surexposés et présentent des précurseurs, et ceux qui ont un risque majeur génétique ou acquis (immunodépression) ; pour le mélanome : les sujets issus de famille de MM et porteurs de nombreux nævus -> surveillance clinique systématique +/- photos ; pour les autres autosurveillance et contrôle au cours d'un examen médical pour autre chose + sensibilisation à la prévention et à l'autoexamen des phototypes exposés.

4 : Clinique et diagnostic

Le diagnostic final sera histologique dans tous les cas sur éventuellement biopsie partielle pour carcinomes, toujours sur pièce de biopsie-exérèse en cas de suspicion de mélanome.

4.1 : Carcinomes

Deux types histologiques : le C. basocellulaire (CBC) et le C. spinocellulaire (CSC)

4.1.1. CBC. Le plus fréquent des cancers de la race blanche, malignité purement locale mais extensif donc mutilant en l'absence de traitement précoce. Strictement cutané et localisé sur les parties découvertes (visage essentiellement). Début insidieux sous forme de petits grains fermes (perle cutanée), groupés sur une plaque télangiectasique, ou petite érosion traînante ; survenue possible sur lésions préexistantes.

Phase d'état : aspects très variés :

- Plan cicatriciel : plaque à centre atrophique, bordée d'un liseré perlé caractéristique ; l'infiltration ne dépasse pas la lésion visible.

- Pagétoïde : plaque érythématosquameuse peu infiltrée, souvent multiloculaire.

- Nodulaire : nodule ferme, unique, télangiectasique.

- Pigmenté : tatouage partiel d'une forme précédente ou plaque homogène pigmentée.

- Ulcéreux d'évolution mutilitante, bordé d'un reste de liseré perlé.

- Sclérodermiforme : plaque blanc nacré, dure et enchâssée, de grande étendue.

L'histologie tranchera face aux diagnostics différentiels évoqués cliniquement.

4.1.2. CSC. Plus rare, plus agressif pouvant donner des métastases ganglionnaires (surtout dans les localisations semi-muqueuses et muqueuses, comme les lèvres) et viscérales (poumon, os). Siège sur partie découverte, mais aussi muqueuse (labiale, génitale) et demi-muqueuse. Survenue soit de novo soit sur lésions préexistantes (surtout kératoses). La dégénérescence d'un précurseur se marque par un bourgeonnement de surface, une érosion, une infiltration. La lésion "de novo" débute par une kératose rebelle.

A la phase d'état, tumeur, bourgeonnante, infiltrant profondément le derme, centrée par une ulcération à fond kératosique.

Le diagnostic différentiel est le kératoacanthome. Il est fait par l'histo de toute la pièce.

4.2 : Mélanome

Le plus souvent, il est "de novo", bien plus rarement sur nævus qui dégénèrent. Il a d'abord une progression horizontale "en tache d'huile" sans risque puis une phase verticale d'abord micro-invasive à haut risque métastatique. Deux conséquences : pronostic fonction du stade de diagnostic ; plusieurs formes évolutives (mélanose de Dubreuilh : horizontale très prolongée, M. nodulaire : d'emblée verticale).

* Stade précoce : diagnostic impératif pour le pronostic

- Petite tâche pigmentée qui est apparue récemment et qui se modifie rapidement selon l'acronyme ABCDE = A : devient asymétrique, B : bords deviennent irréguliers, C : couleur inhomogène, D : diamètre qui augmente, E : érythème périphérique.

- Plus rarement, grain de beauté, le plus souvent plan, ancien qui se modifie selon ABCDE parfois après traumatisme (dégénérescence liée au traumatisme discutée)

- Bande longitudinale unguéale

- Tâche brune irrégulière d'évolution lente du sujet âgé (Mélanose de Dubreuilh)

* Phase d'état : diagnostic évident mais souvent déjà trop tardif

- Mélanome superficiel extensif (dit SSM) : tâche pigmentée à contours irréguliers. L'évolution horizontale est plus prolongée avant l'évolution verticale

- Mélanome nodulaire (NM), nodule noir (si achromique = piège), ulcéré, saignant

- Mélanome acral : d'abord SSM puis NM donnant le panaris mélanique

Evolution : haut potentiel métastatique (ganglion, foie, poumon, cerveau, ...) au stade invasif

* Diagnostic - pronostic : l'examen histologique de l'ensemble de la pièce (biopsie - exérèse) éliminera les autres tumeurs pigmentées et il permettra un histopronostic selon la classification de Clark en 4 niveaux et surtout selon l'épaisseur ou indice de Breslow. Le pronostic est très bon pour un Breslow 1,5 mm.

5 : Traitement

5.1 : Carcinomes

Le plus souvent exérèse chirurgicale avec contrôle histologique de l'intégralité d'exérèse. Plus rarement pour des zones d'exérèse "difficile" (sillon naso-génien, angle interne de l'orbite ...) : cryochirurgie ou radiothérapie.

Pour le CSC, curage ganglionnaire uniquement si adénopathie (sauf lèvre = systématique).

Surveillance régulière de non-récidive locale ou d'apparition d'adénopathie pour CSC.

5.2 : Mélanome

La chirurgie est la seule chance de guérison. Après exérèse - biopsie localisée qui confirme le diagnostic et fournit l'histopronostic, reprise chirurgicale élargie à 1 cm pour Breslow 1 mm. Surveillance clinique + paraclinique régulière pour dépistage précoce de métas pendant 5 ans. Pas d'intérêt reconnu aujourd'hui à une chimio ou immunoprophylaxie.

Métastases : chirurgie, chimiothérapie, immunothérapie (Interférons, interleukine) ; efficacité le plus souvent palliative.

6 : Prévention

- Activité "raisonnable" face aux UV. Protection solaire individuelle adaptée au phototype (Référence n° 3).

- Dépistage et surveillance des sujets présentant un risque individuel

- Traitement des précurseurs

- Surveillance régulière des patients ayant eu un cancer cutané (mélanome +++)

Références

* Les cancers cutanés, Ed. L. DUBERTRET. Flammarion Médecine-Sciences, 1992.

* Dermatologie et vénéréologie, JH SAURAT, E. GROSSHANS, P. LAUGIER,
JM LACHAPELLE, Masson, 2è Edition, 1990.

* Pathologie cutanée à la lumière, JC. BEANI et P. AMBLARD, EMC Dermatologie, 12240 A10-41990.



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