Myopathies

Myopathies


Dr. Véronique de Deburghgraeve, Dr. Serge Belliard


Service de neurologie, CHU de Rennes, 2 rue Henri Le Guilloux, 35033 Rennes Cedex


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mis à jour le 14 octobre 1999

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1 Les myopathies héréditaires
1.1 Dystrophies musculaires de l'enfant
1.2 Dystrophies musculaires de l'adulte
1.3 Les myopathies congénitales
1.4 Les myopathies métaboliques 2 Les myopathies acquises
2.1 Myopathies endocriniennes
2.2 Myopathies toxiques médicamenteuses
2.3 Myosites


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1 Les myopathies héréditaires
Ce sont des affections chroniques, pour lesquelles on retrouve le plus souvent des antécédents familiaux, et une évolution progressive vers l'aggravation.
1.1 Dystrophies musculaires de l'enfant
1.1.1 La maladie de Duchenne
C'est la plus fréquente et la plus sévère des myopathies de l'enfant avec une prévalence de 2 à 3 cas pour 100 000 individus (1 naissance male pour 3500).
C'est une affection récessive transmise par le chromosome X ; le locus responsable de maladie de Duchenne est situé sur le bras court du chromosome X (X p21) ; ceci se traduit sur le plan structural par un déficit en dystrophine ; cette protéine est normalement présente dans le muscle strié, le coeur et le système digestif et est indispensable au maintien de l'architecture cellulaire.

Signes cliniques :
- le début se fait avant 5 ans
- l'atteinte de la ceinture pelvienne prédomine initialement avec des troubles de la marche qui est dandinante, une hyperlordose, des difficultés à monter les escaliers, à se relever de la position accroupie.
- s'y associe une pseudohypertrophie des deltoïdes et des mollets d'où le nom de dystrophie musculaire pseudohypertrophique.
- un retard intellectuel est possible ; des troubles cardiaques sont fréquents (trouble de la conduction, du rythme).

L'EMG confirme l'atteinte myogène.
Les enzymes musculaires sont très élevés en particulier les CPK
La biopsie musculaire confirme l'atrophie myogène avec nécrose, prolifération conjonctive et lipomateuse.

Evolution : la mache est perdue vers l'âge de 10 ans, avec à long terme atteinte de l'ensemble des muscles axiaux, des deux ceintures, atteinte cardiaque et respiratoire.
Il n'existe pas de traitement curatif ; des espoirs sont placés dans la thérapie génique et les greffes de myoblastes ; le traitement est palliatif : prévention des rétractions, apport des aides techniques, kinésithérapie, surveillance cardiaque.
Le recours au conseil génétique est donc capital.
Après la naissance d'un enfant atteint d'une myopathie de Duchenne, une enquête familiale doit être faite avec recherche, en particulier, des femmes transmettrices ; dans environ 1/3 des cas il s'agit d'une mutation survenue au cours de l'embryogénèse et la mère n'est pas transmettrice ; pour les 2/3 des cas la mère est transmettrice. L'enquête se basera sur les antécédents, l'étude clinique (environ 10% des femmes transmettrices présentent de discrets signes cliniques), le dosage des CPK qui peuvent être augmentés chez les mères transmettrices. Surtout actuellement, c'est l'étude du génotype à la recherche de l'anomalie génique.
En cas de grossesse d'une mère transmettrice, l'étude du liquide amniotique permet l'identification du sexe. S'il s'agit d'un garçon, la biopsie de trophoblaste permet de savoir s'il est ou non porteur de l'anomalie génique ; en fait actuellement on aura souvent recours directement à la biopsie de trophoblaste.
1.1.2 La dystrophie de Becker
Elle est considérée comme une variante bénigne de la myopathie de Duchenne. L'anomalie génique se situe sur le même locus C bras court du chromosome X (X p21) avec une transmission récessive liée à l'X.
Sur le plan strucural il n'existe pas, comme dans le dystrophie de Duchenne, un déficit complet en dystrophine ; la dystrophine est présente mais en quantité insuffisante ou de structure anormale.
Le début de la symptologie est plus tardive (entre 5 et 15 ans) avec une évolution plus lente.
Il existe en fait de nombreuses formes intermédiaires entre ces deux entités de dystrophie.
1.2 Dystrophies musculaires de l'adulte
1.2.1 Dystrophie myotonique de Steinert
Affection relativement fréquente. Début : adulte jeune.
Transmission autosomique dominante (chromosome 19)
La clinique associe :
- un déficit musculaire prédominant en distal (main, avant bras) avec atrophie, atteinte de la face (visage, émacié, mâchoire tombante, ptosis), des muscules du cou ; dans les formes anciennes, trouble de la déglutition, dysarthrie.
- une myotonie, c'est-à-dire, une lenteur anormale à la décontraction musculaire (recherche en faisant serrer la main du malade). Elle est souvent discrète.
Les signes associés : cataracte - calvitie - atteinte cardiaque avec anomalie de la conduction - déficit intellectuel - stérilité par insuffisance gonadique.
L'EMG retrouve des signes myogènes et des salves myotoniques
La biopsie confirme le diagnostic.
Les enzymes musculaires sont normales.
L'évolution est variable mais peut conduire à une invalidité importante.
Il n'existe pas de traitement curatif : traitement palliatif et surveillance cardiaque, ophtalmologique.
Le recours au conseil génétique est important.
1.2.2 Dystrophie facioscapulo-humérale de Landouzy-Déjerine
Maladie assez rare, d'expression clinique variable. Transmission autosomique dominante.
Début à l'adolescence, l'adulte jeune (<30 ans). Atteinte faciale et de la ceinture scapulaire, avec mobilité faciale réduite, difficulté à siffler, à occlure les paupières.
L'évolution est lente mais une invalidité importante est possible.
Les enzymes musculaires sont normales.
1.2.3 Myopathies des ceintures
Elles sont caractérisées par un début entre 20 et 30 ans ; une hérédité variable, le plus souvent autosomique récessive, avec une atteinte de la ceinture pelvienne initiale puis scapulaire. Les enzymes sont normales ou peu augmentées. L'évolution est lente.
Il s'agit en fait d'un groupe dont l'individualisation correspond plus à une description clinique ; l'étiopathogénie n'étant pas encore clairement élucidée.
1.3 Les myopathies congénitales
Elles correspondent à un groupe de myopathies hétérogènes dont l'individualisation repose sur la mise en évidence, grâce aux techniques histoenzymologiques et ultrastructurales, d'anomalies structurales définies : on distingue ainsi par exemple, la myopathie à batônnets avec mise en évidence de batônnets sur la biopsie musculaire, la myopathie à core centrale.
Sur le plan sémiologique on distingue : un tableau d'hypotonie infantile qui peut être grave avec détresse respiratoire ; une forme de l'enfant ou de l'adulte jeune avec une atteinte progressive des deux ceintures pouvant s'associer à une atteinte oculomotrice externe.
L'évolution est en générale assez lente, nettement moins grave que celle des dystrophies musculaires.
La transmission est variable suivant le type de myopathie.
1.4 Les myopathies métaboliques
Elles sont dues à des déficits enzymatiques qui siègent sur les voies métaboliques permettant au muscle de produire de l'énergie. Ainsi les voies qui peuvent être touchées sont la glycolyse et la glycogénolyse (glycogénose), mais aussi celles intervenant dans le transport et l'oxydation des acides gras dans la mitochondrie (myopathies mitochondriales).
1.4.1 Les glycogénoses
La glycogénose de type 2 : maladie de Pompe. Correspond à un déficit en maltase acide ; la transmission est autosomique récessive.
Deux tableaux possibles :
- chez l'enfant un tableau d'hypotonie généralisée avec atteinte cardio-respiratoire d'évolution rapidement fatale.
- chez l'adulte, un tableau de myopathie des ceintures avec atteinte respiratoire, macro-glossie.

La glycogénose de type 5 : maladie de Mac-Ardle. Déficit en phosphorylase ; la transmission est autosomique récessive. Débute à l'adolescence ou dans l'enfance.
Patient se plaignant de douleurs musculaires à l'effort avec crampes. Peut être suspectée par l'absence d'élévation de l'acide lactique à l'effort.
1.4.2 Myopathies mitochondriales
Elles forment un groupe d'affections hétérogènes qui ont en commun la mise en évidence d'anomalies de la mitochondrie sur la biopsie musculaire, avec présence de fibres rouges, déchiquetées, qui correspond à l'accumulation de ces mitochondries anormales.
L'âge de début est très varié, de la naissance à l'âge adulte.
Les signes cliniques sont variables ; il faut y penser devant une intolérance à l'effort avec myalgie, une atteinte des mouvements oculaires isolée ou associée à une atteinte des ceintures.
Ces myopathies mitochondriales peuvent aussi s'intégrer dans des tableaux plus complexes avec des signes neurologiques centraux (ataxie, crise comitiale ...) et signes sensoriels (rétinopathie, surdité).
La transmission se fait par voie maternelle.
Le diagnostic est porté sur :
- des arguments anatomopathologiques avec mise en évidence de fibres rouges déchiquetée : ragged red fibers.
- l'élévation anormale de l'acide lactique au repos et à l'effort.
2 Les myopathies acquises
2.1 Myopathies endocriniennes
Elles se développent habituellement de façon lentement progressive avec atteinte de la musculature proximale et régressent avec la correction du trouble endocrinien ; elles peuvent être la seule manifestation de l'endocrinopathie.
Hyperthyroïdie : elle s'intègre alors aux autres signes de la maladie de Basedow ; avec déficit proximal (signe du .tabouret) ; on peut aussi rencontrer des atteintes aiguës dues à une hypokaliémie.
Hypothyroïdie : peut se compliquer de myopathie à forme soit hypotrophiante soit hypertrophiante, associée à des crampes, des phénomènes pseudo-myotoniques.
Hypoparathyroïdie ; l'ostéomalacie.
Hypercortissisme de la maladie de Cushing.
2.2 Myopathies toxiques médicamenteuses
L'alcool peut induire différentes formes de myopathie ; une myopathie chronique, une myopathie aiguë nécrosante, une myopathie par le biais d'une hypokaliémie.
Les tableaux de myopathie chronique se rencontrent avec les traitements associants : corticoïdes au long cours, cyclosporine, chloroquine.
Les myopathies peuvent survenir dans le cadre d'hypokaliémie iatrogène : diurétique, laxatif, réglisse.
Les tableaux de myopathie subaiguë peuvent se rencontrer avec : clofibrate, lithium.

Cas de la myopathie aiguë avec myoglobinurie. Ce sont les cas de rhabdomyolyse (destruction aiguë importante des fibres musculaires) ; elle s'accompagne d'une libération en excès de myoglobine (pigment des muscles striés) avec passage dans les urines, myoglobinuries ; les étiologies de ces rhabdomyolyses sont diverses : traumatique, toxique, inflammatoire, idiopathique.
Le risque est celui de l'insuffisance rénale par nécrose tubulaire liée à la myoglobinurie, quelque soit l'étiologie.
2.3 Myosites
Ce sont des affections acquises caractérisées par :
- une destruction des fibres musculaires
- des lésions inflammatoires du tissu intersticiel.
2.3.1 Polymyosites et dermato-myosites
Les polymyosites appaissent comme des maladies auto-immunes ; elles sont fréquemment associées à d'autres affections :
- aux collagénoses (LED, PAR ..)
- aux néoplasies ; ainsi après 40 ans un cancer viscéral serait associé dans 5 à 25% des cas à des cas de polymyosite.
- à d'autres affections comme la sarcoïdose.
La fréquence de ces associations impose de les rechercher systématiquement avant de parler de polymyosites idiopathiques, en particulier la recherche d'une néoplasie profonde est capitale. Le début se fait en général après 40 ans ; la femme est plus souvent atteinte ; on individualise des formes aiguë, subaiguë et chronique.
Au plan clinique elle associe :
- une atteinte musculaire, touchant les racines, parfois la face avec dysarthrie; dysphagie douloureuse ; myalgies spontanées ou provoquées.
- parfois une atteinte cutanée, on parle alors de dermato-myosite. Rash érythémateux du visage, dos des mains, des paupières ; favorisé par le soleil.
La biologie retrouve :
- une élévation inconstante de la VS.
- une élévation des CPK
L'EMG est myogène ; la biopsie musculaire confirme le diagnostic.
Le traitement : corticoïdes, voire immunosuppresseurs.
2.3.2 Autres myosites inflammatoires
Traduits par un syndrome déficitaire, douloureux, musculaire, dans un contexte inflammatoire.
Virale :
- coxsachie : myalgie épidémique de Borholm avec céphalées, fièvre, douleurs diffuses pouvant être associée à une hépatite, une méningite, une myocardite.
- influenza virus
- HIV : s'observe à tous les stades de l'infection.
Parasitaire :
- trichinose
- cysticercose.